低风险主动脉瓣狭窄：TAVI早期有优势，5年后风险反超？

低危主动脉瓣狭窄患者接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI，亦称为TAVR）还是外科主动脉瓣置换术（SAVR），其优劣之争远未尘埃落定。一项纳入三项低风险主动脉瓣狭窄随机试验的时间依赖性荟萃分析显示，尽管经导管主动脉瓣植入术（TAVI）在术后早期显示出生存优势，但5-7年阶段的全因死亡风险却显著高于外科主动脉瓣置换术（SAVR），风险增加64%（HR 1.64，95% CI 1.27-2.12）。近半数（49%）TAVI组的死亡事件发生在这一时间窗。该研究在2026年欧洲心胸外科学会（EACTS）年会上公布，研究者呼吁对于预期寿命较长的年轻低危患者，决策时不应仅依赖短期结果，长期随访数据可能促使指南重新评估。

研究背景与设计✎

低风险、相对年轻的重度主动脉瓣狭窄患者是TAVI适应证扩展的重要人群。既往PARTNER 3、Evolut Low Risk和NOTION三项关键随机试验均以非劣效性设计支持TAVI在低风险患者中的应用，但随访时间多集中在1-5年，长期结果有限。

此次时间依赖性分析汇总了三项试验共2644例低手术风险患者的个体数据，TAVI和SAVR组各约一半。研究者并非仅比较单一时间点的总死亡率，而是将风险比作为时间的函数，观察不同随访阶段的风险变化，以检验比例风险假设是否成立。

主要发现：风险随时间逆转✎

总随访7年时，TAVI组全因死亡率为26.9%，SAVR组为23.7%，绝对风险差为3.2%，对应的需治疗人数（NNT）约为30-35。然而总体HR为1.14，未达到统计学显著，且两条生存曲线在随访期间出现交叉，不符合比例风险假设。

分时间段看，TAVI与SAVR的死亡风险呈现明显的时间趋势：

时间区间

HR（TAVI vs SAVR）

95% CI

0-1年

0.61

0.38-1.00

1-3年

0.84

0.59-1.22

3-5年

1.05

0.77-1.43

5-7年

1.64

1.27-2.12

总体

1.14

0.97-1.33

在0-1年，TAVI组的HR为0.61，虽未达显著但提示早期获益；1-3年和3-5年HR逐渐接近1，原先的优势消失；到5-7年，HR升至1.64，显著有利于SAVR。值得注意的是，49%的TAVI组死亡发生在5-7年这一区间。

研究者解读：比例风险假设不再适用✎

主要研究者荷兰马斯特里赫特大学医学中心的Samuel Heuts博士指出，既往几乎所有TAVI与SAVR比较试验都采用Cox模型得出的HR作为效应指标，但Cox模型要求比例风险假设成立，即两组风险比在不同时间点保持恒定。然而外科手术存在较高的围术期风险，随着时间推移这一风险会逐渐减弱，而TAVI瓣膜耐久性问题可能在数年后开始显现，因此风险曲线交叉是符合临床直觉的。

“我们不能假设早期操作获益和中期非劣效会自动转化为长期等效。基于这一点，心脏团队在讨论TAVI适应证时需要更加审慎，尤其是当指南将适应证扩展至更年轻患者时。”Heuts表示。

他认为，3%的绝对死亡率差异“非常巨大”。他以左主干病变PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）的比较为例：5年死亡率差异仅1%-1.5%，但CABG仍被广泛推荐，说明心血管领域可接受的临床相关差异阈值并不高。

Heuts团队此前已在Heart杂志发表的贝叶斯分析中观察到低中危患者TAVI术后5年全因死亡率升高的信号，并在胸外科年鉴上发表了“呼吁谨慎”的文章。

专家评论：信号值得关注，但需审慎解读✎

未参与该荟萃分析的专家对结果提出不同角度的看法。

Evolut Low Risk试验主要研究者、耶鲁大学医学院的John K. Forrest博士认为，长期随访数据提示仍有改善空间。“随着这些长期数据陆续公布，我们必须弄清楚哪些环节可以改善患者照护和结局。TAVR不仅要改善短期结局，也要改善长期结局。”他表示，瓣膜技术、更完全的再血管化等因素可能影响长期结果。

杜克大学医学中心的Sreekanth Vemulapalli博士则指出，该分析可能受到随访丢失的影响。“随机化后，随着时间推移失访往往是有选择性的，且两组失访情况不完全相同。此时比较剩余患者就不再是严格的随机比较，我们无法确定死亡差异是来自治疗本身还是患者基线特征的差异。”他还强调，排除Evolut Low Risk试验后5-7年差异不再显著，提示不同瓣膜类型（球囊扩张式与自膨胀式）可能影响长期死亡率。

西北大学范伯格医学院的Robert Bonow博士称这些数据为“初步信号”，但值得关注。他提醒，这一阶段随访完整性、失访率以及死因构成仍不清楚，“死亡虽然是硬终点，但有多少是瓣膜相关死亡？”他建议，对于年轻患者应特别重视这一趋势，而对于老年患者则可能影响较小。

临床启示与局限✎

该研究提示，低风险、预期寿命较长的患者在接受TAVI前，心脏团队应充分讨论长期瓣膜耐久性和远期死亡风险，不能仅依据1年甚至5年的非劣效结果来推定长期等效。Heuts认为，目前指南推荐可能“有些为时过早”，尤其对于年轻低风险患者，必须有长期随访数据支撑。

但该分析同样存在局限性：三项试验的随访损失可能影响随机化平衡；不同TAVI器械差异未充分控制；死亡原因未做瓣膜相关性归因；且排除Evolut Low Risk数据后显著性消失，提示结论可能受单一试验或器械类型驱动。

后续需要更长随访、完整死因判定以及按器械类型分层的分析，才能最终回答低风险患者TAVI与SAVR长期孰优孰劣的问题。