尿里查出细菌，为什么医生不给开抗生素

没有尿路症状的人，尿培养长出细菌，绝大多数情况不用吃抗生素，也不该主动去查这个培养。这是美国感染病学会 2019 年无症状菌尿指南的强推荐，覆盖健康女性、糖尿病患者、社区和养老院的老年人、短期留置导尿管的病人。真正需要筛查并治疗的只有两种情况：孕妇，以及准备接受会损伤尿路黏膜的泌尿外科操作的人。

这条推荐常常让人想不通：细菌都培养出来了，放着不管，不会往上烧到肾吗？答案要从「尿里的细菌在干什么」说起。

什么样才算无症状菌尿

指南给的门槛是：一份正常排出的尿标本里，一种或多种细菌长到每毫升 10 万个菌落形成单位以上，而本人没有任何可以归到尿路感染上的症状和体征。女性还要连续取两份标本，最好在两周之内，确认细菌是一直在的。男性一份就够。

两份标本这个要求有它的道理。初次阳性的女性再查一次，随人群不同，有 10% 到 60% 的人第二次就不长菌了。换句话说，单凭一次阳性做决定，相当一部分人是在治疗一个已经自己消失的化验结果。

还有一点容易误读：指南的定义里写明「不论有无脓尿」。尿里有白细胞，只说明黏膜那里有炎症反应，不能把无症状菌尿变成尿路感染。真正区分两者的是症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨上疼、腰痛、发热，有这些才叫感染。

尿里带菌的人，比想象中多得多

指南汇总的患病率是这样一串数字：健康的绝经前女性 1% 到 5%，绝经后（50 到 70 岁）2.8% 到 8.6%，孕妇 1.9% 到 9.5%；糖尿病女性 10.8% 到 16%；社区里 70 岁以上的女性 10.8% 到 16%，男性 3.6% 到 19%；住在长期照护机构的老人，女性 25% 到 50%，男性 15% 到 50%。

留置导尿管的人更极端：短期导尿，每留置一天就有 3% 到 5% 的概率带上菌；长期留置的，指南给的数字是全部带菌。

这串数字本身就回答了半个问题。养老院里每两位女性就有一位尿培养阳性，如果尿里有菌等于有病，这些人应该常年发着高烧。实际并没有。所以尿培养阳性在这些人群里是常态，是一种定植状态，和「得了尿路感染」之间隔着很远。

细菌住在膀胱里，为什么可以不闹事

同样是大肠埃希菌，有的进了膀胱就发动攻击，有的能在膀胱里住上好几年不出声。差别在细菌这一侧，也在人这一侧。

会致病的菌株带着成套的工具：菌毛让它抓住膀胱表面的伞状细胞并钻进去，溶血素一类的毒素破坏细胞膜，铁载体帮它在尿这种贫铁环境里抢铁。这套工具启动，尿路上皮细胞才会释放炎症信号，把中性粒细胞召到黏膜，于是有了尿急、尿痛和脓尿。症状本身，大半是免疫反应打出来的动静。

定植菌株常常相反。它们在长期适应中丢掉或关闭了一部分毒力工具，附着得松，很少钻进上皮，多数时候不足以把炎症推到让人有感觉的程度；细菌泡在尿里繁殖，随着每次排尿冲走一批、再长回来。

也有一部分带菌的人尿里查得到白细胞，说明黏膜并非毫无反应，只是这点反应没有变成症状。所以无症状菌尿不等于免疫系统完全没察觉，它说的是这场对峙没有打到让人难受的程度。

它们还占着位置。膀胱黏膜表面能供细菌附着的点位有限，尿里的营养也有限，一株已经住下的温和菌株会把地方和口粮先占掉，新来的凶菌反而不容易立足。

这一点有人体试验做过。瑞典的研究者把一株从长期带菌而不发病的人身上分离出来的大肠埃希菌 83972，用盲法灌进反复尿路感染、膀胱又排不空的病人膀胱里。完成研究的 20 人中，带菌期到下一次尿路感染的中位时间是 11.3 个月，不带菌期只有 5.7 个月；累计 202 个月的带菌期里发生 13 次感染，168 个月的不带菌期里发生 35 次，两组都没有出现发热性尿路感染。

故意在膀胱里养一株温和的细菌来防感染，说明带菌这个状态在特定人群里可以起保护作用。

抗生素把它清掉以后，发生了什么

意大利的一项随机研究把这个问题回答得很直接。673 名有复发性尿路感染、当时没有症状而尿培养阳性的年轻女性，随机分成不治疗和治疗两组。

6 个月时，不治疗组 312 人中 23 人（7.6%）出现了有症状的复发，治疗组 361 人中 98 人（29.7%）复发。到 12 个月，差距拉开到 41 人（13.1%）对 169 人（46.8%），相对危险度 3.17，95% 置信区间 2.55 到 3.90。两组各只有 1 例和 2 例发展成肾盂肾炎。

想少犯几次尿路感染而去清菌，结果犯得更勤，正是适得其反。

同一批人后来被随访了平均 38.8 个月。最终纳入分析的 550 人里，未治疗组 257 人复发 97 例（37.7%），治疗组 293 人复发 204 例（69.6%）。更要紧的是耐药：治疗组后来分离到的大肠埃希菌，对阿莫西林-克拉维酸、复方磺胺甲噁唑、环丙沙星的耐药率都显著高于未治疗组。

一种解释是定植抗力被打断了。抗生素压低原先与人相安无事的菌，膀胱黏膜的附着位点空出来，补上来的往往是刚被同一轮药物筛选过的肠道菌群，对常用口服药更不敏感。耐药并不等于毒力更强，可下一次真发作时，能用的口服药确实少了一种。

需要说明的是，这两项研究证实的是治疗组复发更多、耐药菌更多，中间这条机制链属于合理推断。

治了还有别的代价

抗生素的害处不止在膀胱里。指南引的一项回顾性研究发现，对那些尿里有菌、却达不到尿路感染最低诊断标准还是按感染治了的患者，治疗后 3 个月内发生艰难梭菌感染的风险比没治的人高 8.5 倍以上。艰难梭菌引起的是抗生素相关性腹泻和结肠炎，在老年人身上可以很重。

另一项研究里，菌尿发作越频繁的老人，用抗菌药越多，随后尿中分离出多重耐药革兰阴性杆菌的概率也越高；而这些反复用药并没有换来精神状态的改善，也没有减少因尿路感染住院。

一边是没有证实的好处，一边是实实在在的腹泻、过敏、肝肾负担和耐药，这笔账算下来，不治是更稳的选择。

老人突然糊涂了，尿里又有菌，要不要用药

这是临床上最纠结的场景，也是指南专门写了一条的地方：功能或认知受损的老年人，尿里有菌，出现了跌倒，推荐先评估其他原因并密切观察，而非给抗菌治疗。

理由就在前面那串患病率里。养老院里本来就有四分之一到一半的老人尿培养阳性，一位老人神志变差的同时尿里有菌，两者同时出现是大概率事件，并不说明谁导致了谁。真正该找的是其他原因：脱水、新加的镇静药或降压药、便秘、疼痛、肺部感染、电解质紊乱、低血糖。若按尿路感染处理，这些原因就被掩盖过去，治标不治本。

需要说清的是边界。如果这位老人同时发热、血压下降、寒战，有全身性感染的表现而又找不到别的来源，那就不属于无症状菌尿的范畴，该按脓毒症处理并覆盖尿路来源。指南在这一条的备注里写明了这层意思。

哪些情况要筛，要治

第一种是孕妇。无症状菌尿见于 2% 到 7% 的孕妇，指南的强推荐是筛查并治疗。依据来自 1960 到 1980 年代的前瞻随机研究：不治疗的孕妇中有 20% 到 35% 会发展成肾盂肾炎，治疗后降到 1% 到 4%。这次更新引用的系统综述里，11 项随机试验、1932 名女性的数据支持抗菌药能降低孕妇肾盂肾炎风险，证据质量评为中等；另有 2 项试验提示可能降低早产风险，证据质量低。

孕期为什么特殊，解剖和内分泌都有份。孕激素让输尿管平滑肌松弛，增大的子宫又压迫输尿管，尿液排空变慢、残留变多，细菌更容易逆行到肾盂；加上孕期免疫状态的调整，一旦上行感染，发展成急性肾盂肾炎的比例远高于非孕期。

第二种是准备做会损伤尿路黏膜的泌尿外科操作的人，比如经尿道前列腺电切、输尿管镜碎石、经皮肾镜。指南对这类操作的说法是：在有菌尿的情况下，这是在一个被严重污染的术野里动刀。

机制很直白。器械切开或磨破黏膜，尿路里的细菌和冲洗液一起被压进开放的静脉窦，短时间内大量入血，可以在手术台上或术后几小时内引起菌血症甚至脓毒症休克。所以这类操作之前要查尿培养，按药敏在术前用上抗菌药。这里治的不是菌尿本身，是手术那一刻的入血风险。

拿到一张「尿培养阳性」的体检报告，怎么办

先看自己有没有症状。没有尿频尿急尿痛、没有发热腰痛，这张报告通常不需要处理，也不必复查到阴性为止。带着它去问医生时，把有没有症状、是否怀孕、近期有没有泌尿外科手术计划这三点说明白，医生判断需要的信息基本就齐了。

更靠前的一步是别轻易去做这项检查。没有症状的人不必把尿培养列进常规体检，查出来的阳性结果多半只会带来一次没有必要的用药。防微杜渐用错地方，就成了无事生非。

出现下面这些情况要及时就诊：排尿时疼痛、尿频尿急明显；发热、寒战、腰部叩痛；血尿；怀孕期间任何一次尿检异常；泌尿系统手术前后。这些才是抗生素该出场的时候。

需要留一句余地：上面所有的「不治疗」都针对没有症状的人。症状出现以后，判断和处理就是另一套，该用药时不要拖。

参考来源

Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clin Infect Dis 2019 (IDSA Asymptomatic Bacteriuria Guideline)

Cai T, et al. Clin Infect Dis 2012

Cai T, et al. Clin Infect Dis 2015

Sundén F, et al. J Urol 2010

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