从四种口服降糖药失效到心衰逆转：SGLT2i治疗T2DM合并HFrEF并改善多重心血管危险因素

*仅供医学专业人士阅读参考

当8年2型糖尿病（T2DM）遇上射血分数降低的心力衰竭（HFrEF)，血糖长期失控、心功能濒临衰竭，四种口服药降糖方案已经走到“天花板”——继续加药，可能加重心衰、增加低血糖风险；不加药，血糖和心功能双双恶化。对于这类T2DM合并HFrEF患者，治疗该如何破局？降糖与护心，能否两全？

本病例中，患者因心衰加重入院，在优化心衰治疗方案的基础上，将降糖方案调整为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。患者在换用恒格列净后，不仅血糖与心功能改善，血压、心率等多重心血管危险因素也同步好转，或可为这类患者的综合管理带来新思路。

病例资料

患者男性，53岁，因“胸闷气喘7年，加重2月”于2月21日入院。患者7年余前开始出现胸闷气喘，2017年12月因气喘加重伴咯血就诊，确诊为HFrEF、心脏瓣膜病、心房颤动，行风湿性心脏病二尖瓣置换术、左心耳缝闭、主动脉瓣及三尖瓣成形术。术后口服华法林、呋塞米、螺内酯各1片qd，美托洛尔缓释片1片qd。一年前自行停药呋塞米、螺内酯、美托洛尔。两月前患者再次出现胸闷气喘，伴夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳痰发热，为求明确诊治就诊，以心力衰竭收住入院。高血压病病史1年余，未服药，未监测血压；T2DM病史8年。无烟酒不良嗜好。2017年行冠脉造影提示大致正常冠脉。入院前降糖方案：二甲双胍0.5 g bid、格列吡嗪5 mg bid、阿卡波糖50 mg bid、格列美脲2 mg qd，未使用胰岛素。

体格检查：T 36.6℃，P 140次/分，R 18次/分，BP 141/98 mmHg，身高162 cm，体重57 kg，体重指数（BMI）21.9 kg/m²。神清；律齐；腹软；双下肢无水肿。

实验室检查：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：5220 pg/mL；尿常规：尿蛋白（±）；血糖：空腹16.01 mmol/L，餐后2小时19.68 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）：11.1%；肾功能：估算肾小球滤过率（eGFR）87.9 mL/min；肝功能、电解质、血脂正常。

辅助检查：心电图：心房扑动。胸部CT：双侧胸腔少量积液。心脏彩超（基线）：全心增大；室间隔及左室壁收缩弥漫性减弱；二尖瓣机械瓣功能正常；三尖瓣轻-中度返流；估测肺动脉收缩压约44mmHg。左房内径52mm，左室内径57mm，左室收缩末期内径48mm，右室内径25mm，左心室射血分数（LVEF）29%，左心室缩短分数（FS）14%。

诊断与治疗方案

诊断：T2DM；HFrEF，心功能III级；风湿性心脏病，二尖瓣金属瓣置换术后，轻-中度三尖瓣关闭不全成形术后；高血压病1级（极高危）；心律失常：心房扑动、心房颤动；

治疗原则：抗心肌重塑、利尿减轻心脏负荷、控制心率、抗凝、控制血糖等。

治疗前方案回顾：患者T2DM病程8年，入院前口服二甲双胍、格列吡嗪、阿卡波糖、格列美脲四种口服降糖药，但血糖控制极差，空腹血糖16.01 mmol/L，餐后2小时血糖19.68 mmol/L，HbA1c高达11.1%。同时患者合并HFrEF，心衰反复加重，NT-proBNP升高至5220 pg/mL，心功能III级，EF仅29%。

治疗方案调整：呋塞米20mg bid；螺内酯20mg bid；美托洛尔缓释片3片qd；地高辛0.125mg qd；华法林7.5mg qd；恒格列净10mg qd；瑞格列奈1mg tid；阿卡波糖50mg tid；德谷胰岛素利拉鲁肽注射液10u qd

治疗方案依据：患者为HFrEF合并T2DM，治疗需以改善心衰预后为主线，兼顾血糖控制。入院前降糖方案覆盖了双胍类、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂三类降糖药物，但患者空腹血糖仍高达16.01 mmol/L，餐后2小时血糖19.68 mmol/L，HbA1c 11.1%，提示胰岛功能受损明显、单纯口服降糖药已难以达标。因此在呋塞米、螺内酯、美托洛尔的基础上，加用SGLT2i（恒格列净）作为HFrEF改善预后的治疗药物之一，同时兼顾降糖。SGLT2i通过抑制肾脏钠-葡萄糖重吸收，增加尿钠排泄，减轻心脏负荷，同时改善胰岛素抵抗，兼具降糖与心衰治疗作用，适合该患者T2DM与心衰共病情况。德谷胰岛素提供平稳的基础血糖控制，利拉鲁肽通过葡萄糖依赖性促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素、延缓胃排空，降低餐后血糖，并可降低主要心血管和心衰住院风险。

治疗结果

转换治疗后，患者血糖与心功能指标均获得改善。随访过程中，患者心功能改善呈阶梯式：出院时首先表现为血压、心率的快速下降；随访1月时EF升至45%，NT-proBNP降至1140 pg/mL；随访3月时EF进一步升至52%，NT-proBNP降至642 pg/mL。心脏结构指标同步改善：左室内径从57mm缩小至54mm，左室收缩末期内径从48mm缩小至39mm。血糖方面，HbA1c从11.1%降至8.6%，空腹血糖从16.01 mmol/L降至8.99 mmol/L。eGFR从基线87.9 mL/min降至1月73.6 mL/min、3月73.9 mL/min，肾功能保持稳定。治疗期间患者未报告低血糖事件及泌尿生殖道感染等不良反应。

病例分析

病例特点与治疗困境：患者为中年男性，因心衰加重入院，合并HFrEF（EF 29%）、风湿性心脏病多瓣膜术后、心房颤动、高血压病，同时合并T2DM（病程8年，HbA1c 11.1%）。心衰与T2DM相互恶化，治疗面临多重挑战：其一，需改善心衰预后，兼顾抗心肌重塑、控制心率；其二需有效降糖，但传统降糖药可能加重心衰或增加低血糖风险；其三，需简化方案，提高长期依从性。

从病理生理机制来看，T2DM与HFrEF相互恶化：长期高血糖通过糖基化终末产物（AGEs）积累、氧化应激、胰岛素抵抗等途径损害心肌，加重心肌纤维化和心功能不全；而心衰时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，进一步加重胰岛素抵抗，形成恶性循环。因此，对于T2DM合并HFrEF患者，选择既能改善心衰预后又能有效降糖的药物，是打破这一循环的关键。

治疗决策分析：面对该患者，临床需要选择一种既能改善心衰预后、又能有效降糖、且不增加低血糖风险的药物。SGLT2i通过抑制肾脏SGLT2，增加尿中葡萄糖排出，从而降低血糖；同时通过增加钠离子清除、渗透性利尿、降低交感神经系统功能等机制，起到保护心肾的作用。

2026美国糖尿病学会（ADA）指南推荐T2DM合并心衰患者使用SGLT2i进行血糖管理和预防心衰住院（无论HbA1c水平如何）[1]。2026欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南将SGLT2i与MRA确立为跨越全LVEF谱系的基础药物治疗（FMT），对所有症状性心衰患者均为Ⅰ级、A类推荐[2]。

在选择具体SGLT2i药物时，需综合考虑降糖效力、心肾获益证据、安全性及可及性。恒格列净作为中国首个自主研发的SGLT2i，其结构上氟化及L-脯氨酸基团的引入提高了药物生物活性和代谢稳定性。III期临床研究显示，与安慰剂相比，恒格列净10mg治疗24周可降低高基线人群HbA1c达1.43%（p<0.001）。在T2DM合并高血压患者中，与对照组相比，恒格列净可降低收缩压9.45mmHg、舒张压3.38mmHg；同时可降低左心室质量指数（LVMI）6.97g/m²（p=0.007），并改善左房内径、左室舒张功能（E/e'）和LVEF[3]。在急性STEMI患者中，与安慰剂相比，恒格列净可减少20%心肌梗死面积（p=0.004），升高射血分数6%（p=0.014），改善左室舒张末期容积8%（p=0.026）[4]。在透析合并HFpEF患者中，与安慰剂相比，恒格列净可降低LVMI 5.27g/m²（95%CI -10.02 to -0.53，p=0.03）[5]。在安全性方面，说明书汇总数据显示，恒格列净生殖器真菌感染风险仅1.1%，尿路感染风险与安慰剂相近，不额外增加低血糖风险[6]。

对于本病例这样心衰合并血糖控制不佳（HbA1c 11.1%）的患者，恒格列净作为SGLT2i，在有效降糖的同时兼具心衰治疗作用，并具有综合代谢获益特征，与治疗需求高度契合。

专家点评

该病例的核心矛盾在于：一位HFrEF合并T2DM的患者，在心功能濒临衰竭的同时，血糖长期失控。从心内科角度看，这类患者的治疗难点不在于“能不能降糖”，而在于“用什么降糖”。传统磺脲类和胰岛素可能带来低血糖、水钠潴留、体重增加等风险，对心衰患者尤为不利。

本病例的治疗决策体现了三个关键点：

第一，抓住了HFrEF的改善预后治疗主线，并在合适的时机启用恒格列净。患者入院时心衰严重（EF 29%、NT-proBNP 5220 pg/mL、心率140次/分），存在明显淤血和心动过速，此时首要任务是利尿、控制心室率、稳定血流动力学。在呋塞米、螺内酯、美托洛尔等基础治疗使心衰初步稳定后，于住院期间加用恒格列净10mg qd，既避免了急性期血流动力学不稳定时加用SGLT2i可能带来的容量不足风险，又确保了患者在出院前即已启动这一改善预后的关键药物，为长期获益奠定基础。

第二，选择了兼具降糖与心脏保护作用的SGLT2i。恒格列净在有效降糖的同时，通过渗透性利尿减轻心脏前负荷、抑制交感神经系统过度激活等机制，改善心衰预后。

第三，实现了“一药多效”。随访3月时，患者EF从29%升至52%，NT-proBNP从5220降至642 pg/mL，左室内径从57mm缩小至54mm，左室收缩末期内径从48mm缩小至39mm，血压从141/98 mmHg降至128/78 mmHg，这些指标的改善，与恒格列净研究中LVEF升高、LVMI降低、左室舒张末期容积改善的方向一致，单靠传统降糖药难以实现。

值得注意的是，该患者一年前自行停用呋塞米、螺内酯、美托洛尔，是本次心衰加重的重要诱因。这一细节提醒我们：HFrEF的改善预后治疗是长期甚至终身的，任何擅自停药都可能导致心衰复发。在加用恒格列净简化方案的同时，也必须向患者强调坚持用药的重要性。恒格列净每日一次口服的便捷性，恰恰有助于提高这类患者的长期依从性，从而减少因停药导致的心衰反复。

从心血管共病管理角度看，该病例还提示我们：T2DM患者的心血管风险是“全方位”的，恒格列净在降糖之外，还带来了降压、减重等综合获益，契合了这类患者“多重心血管危险因素综合管理”的需求。

治疗体会

回顾本病例的治疗过程，有两点值得临床关注。其一，患者入院前已使用四种口服降糖药，血糖仍然不达标（HbA1c 11.1%），提示传统降糖路径已难以满足治疗需求；换用恒格列净后，HbA1c降至8.6%，降幅达2.5%，且未报告低血糖事件，说明对于血糖控制极差、合并心衰的患者，恒格列净仍能发挥强效降糖作用。其二，患者心功能的改善并非单一指标的好转，而是EF、NT-proBNP、血压等多个维度的同步改善，提示恒格列净的获益不局限于降糖本身，实现了“糖心共管”的综合获益。

该病例提示，对于HFrEF合并T2DM患者，恒格列净在有效降糖的同时可改善心衰预后，且安全性良好，为T2DM合并心衰患者提供了一种兼顾疗效与安全性的治疗选择。

病例专家简介

柳芳美

• 苏北人民医院心内科主治医师
  

• 中国中西医结合学会第六届心血管病专业委员会介入学学组委员
  

• 主要从事冠心病、心力衰竭、高血压病等疾病的诊治
  

• 从事冠心病和结构性心脏病的介入治疗
  

• 在国内核心期刊发表学术论文多篇
  

• 主持院级课题1项
  

• 获得市医学新技术引进奖一等奖一项
  

• 多次获得院先进工作者称号

点评专家简介

廖清池 主任医师、教授

• 心血管科副主任兼心血管一科主任及冠心病专业主任

• 心血管病研究所副所长

• 中国医师协会冠心病介入诊疗基地培训导师

• 江苏省“333工程”人才及“六大人才高峰”资助对象

• 扬州市重点医学人才

• 扬州市绿扬金凤优秀博士人才

• 中国房颤中心联盟左心耳封堵委员会委员

• 中国中西医结合协会心血管病学分会委员

• 江苏省高血压专业分会委员

• 江苏省结构性心脏病学组委员

• 江苏省心脏重症委员会委员

• 扬州市高血压分会副主任委员

• 发表包括sci论文在内的核心论文近50篇

• 省厅级课题5项

• 多次荣获扬州市新技术引进奖一等奖

参考文献：

[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S183–S234.

[2] 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026.

[3] Luo N,et al.Cardiovasc Diabetol. 2026 Jul 11.

[4] 钱赓, 等. 第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会, 2025, ID: GW36-c1694.

[5] Yan H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2026 Sep 2.

[6] 恒格列净说明书(2024年12月23日).

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”