乳腺癌放疗从 25 次减到 16 次，为什么不多复发

全乳切除术后需要连内乳区一起照射的高危乳腺癌患者，把放疗从 50 Gy 分 25 次改成 42.56 Gy 分 16 次，5 年局部区域复发率是 1.7% 对 2.2%，没有变差；3 级急性皮肤反应从 12.2% 降到 1.7%。这是复旦大学附属肿瘤医院的 HypoMast-IMNI 试验，1,494 名患者随机分组，结果 2026 年 10 月 19 日发表在《Journal of Clinical Oncology》。

次数少了九次，总剂量也从 50 Gy 降到 42.56 Gy，照得明明更少，复发却没多。道理在于乳腺癌对「单次照多少」的敏感程度，和心、肺、皮下组织这些怕放疗后遗症的正常组织差不多。把单次剂量提高、总剂量相应降下来，折算到肿瘤身上的杀伤几乎没掉，而皮肤累积到的损伤明显少了。

内乳区是哪里，为什么非要照它

内乳淋巴结长在胸骨两侧、肋骨后面，顺着内乳动脉排成一串，位置在乳房的深面偏内侧。乳房的淋巴液大部分流向腋窝，还有一部分往内侧流进这串淋巴结。

所以乳腺癌有两条引流通路。腋窝那条做手术能清，内乳区这条位置太深，常规手术不去碰，只能靠放疗。肿瘤长在内侧象限、或者腋窝淋巴结已经阳性的人，内乳区藏着癌细胞的可能性更高。

照它有没有用，丹麦做过一项全国性队列研究，纳入 3,089 名早期淋巴结阳性的患者。当时的做法是按左右侧分配：右侧乳腺癌照内乳区，左侧的不照，因为左侧内乳区贴着心脏。随访到 8 年，照内乳区组的总生存率 75.9%，不照组 72.2%，校正后死亡风险比 0.82。

8 年多活 3.7 个百分点，看着不多，但这是在手术、化疗、内分泌治疗都做足的基础上多出来的。放到一个每年新发几十万例的病种上，是相当大的一块。

既然该照，为什么医生一直犹豫

因为内乳区的位置，照射野必须从心脏和肺的正前方穿过去。

心脏多照一点剂量，代价有多大，瑞典和丹麦统计过。研究纳入 1958 到 2001 年间做过乳腺癌放疗的 2,168 名女性，心脏平均剂量每增加 1 Gy，心肌梗死、冠脉介入、缺血性心脏病死亡这类主要冠脉事件的发生率上升 7.4%，而且没有看到安全阈值，剂量再低也在涨。更麻烦的是时间：这个增加从放疗后 5 年内就开始，一直延续到放疗后第三个十年。

所以照内乳区要在两头之间权衡：多控住一部分复发，代价是心脏多受一份剂量，而这份代价要等十年二十年才显出来。只盯着把淋巴结照干净、不管心脏剂量，很容易顾此失彼。

过去这个权衡只能在常规分割里做。单次 2 Gy、照满 25 次，是几十年验证过的方案，没人敢在紧贴心脏的部位改动它。

次数少了，总剂量也低了，凭什么还够

放疗杀癌细胞，靠的是把 DNA 双链打断，而且断得修不回来。

单链断了，细胞拿对面那条链当模板就能补上。双链在同一处断开，就没有模板了。一次照射里，剂量越大，两个损伤恰好落在同一位置、把双链一起打断的机会就越高。这像一根绳子，一侧剪一刀还连着，同一处两侧各剪一刀才真断。所以总剂量相同，分成次数少、每次剂量大的照法，杀伤会更强。

每种组织对「单次照多少」的敏感程度不一样，放射生物学用 α/β 这个比值来描述。这个数越小，组织越怕单次剂量加大。心肌微血管、肺纤维化、皮下纤维化这类晚期后遗症的 α/β 大约 3 Gy，特别怕；皮肤表皮、黏膜这些照完几周就起反应的组织大约 10 Gy，基本只看总剂量多少。

过去的教科书把肿瘤归在 α/β 大的一类，这就是不敢做大分割的理论依据：加大单次剂量，正常组织的损伤先上去，肿瘤的杀伤却提不了多少。

这个前提在乳腺癌身上被推翻了。英国 1986 到 1998 年随机了 1,410 名保乳术后患者，分成 50 Gy 照 25 次、39 Gy 照 13 次、42.9 Gy 照 13 次三组，随访近十年，反推出乳腺癌对单次剂量的敏感性是 4.0 Gy。这个数字和乳腺放疗晚期副作用的估计值几乎重合。

4.0 Gy 这个数说明，加大单次剂量时，肿瘤和正常组织是一起变敏感的。把单次剂量提上去、总剂量按比例降下来，两边同步少受一点，肿瘤控制不会掉下来。

按线性二次模型折算成 2 Gy 分次的等效剂量：16 次方案落在 47.2 Gy，常规方案 50 Gy，两者相差 3 Gy 不到。两个方案的单次剂量和总剂量都不一样，算到肿瘤身上却殊途同归。

同一套算法用在皮肤上，差距就拉开了。皮肤的 α/β 按 10 算，16 次方案只折合 44.9 Gy，比 50 Gy 低了 5 Gy，相当于少照一成。皮肤表皮的基底细胞三四周就要换一代，少照这一成，溃烂和湿性脱皮的概率差别很明显。

（上面两个折算值是按模型算出来的估计，用来说明方向和大小关系，不是试验测出的数据。）

这项试验把问题答到了什么程度

2018 年 9 月到 2022 年 7 月，复旦大学附属肿瘤医院随机了 1,494 名患者。入组的都是全乳切除术后的高危病例：pT1-4N2-3，或 pT3-4N1，或 pT1-2N1 另外带高危因素。两组照射范围完全一样，胸壁加区域淋巴结，都含内乳区，差别只在分次方式。

修正意向治疗人群 1,429 例，中位随访 58.1 个月。5 年局部区域复发累积发生率，大分割组 1.7%，常规组 2.2%，风险比 0.69，达到了预设的非劣效标准。远处转移、无病生存、总生存几项次要终点，两组都没有显著差别。

两组的复发率都低到 2% 上下，这个结果本身需要解释一句。放疗方案的差别之所以这么难显出来，是因为现在的化疗、内分泌治疗和抗 HER2 治疗已经把局部复发压得很低，剩下的空间不大了。七年前一项中国大分割试验里，5 年局部区域复发率是 8.3% 对 8.1%，和现在这个 1.7% 对 2.2% 相比，差的不是放疗技术，而是整个系统治疗的进步。

安全性方面，摘要给出的是：≥2 级放射性肺炎和肺纤维化两组都很少且相当，缺血性心脏事件一例都没有记录到。

皮肤反应从 12.2% 掉到 1.7%，是同一个道理

3 级急性皮肤反应的差距是这项试验最大的一个数：大分割组 1.7%，常规组 12.2%。

3 级意味着湿性脱皮、渗出，要换药，严重的要暂停放疗。常规组每 8 个人里有 1 个遇上，大分割组 60 个人里才 1 个。

前面算过，皮肤按 α/β = 10 折算，16 次方案少了大约一成剂量，这是主因。还有一层可能的原因：常规分割照到第五周时，皮肤的急性反应正累积到最高处，而 16 次方案三周就结束了，评价时点落在不同的位置上。后面这层是推测，摘要里没有分时间点的数据。

对比七年前的大分割试验，当时 3 级急性皮肤反应是 3% 对 8%，差距没有现在这么大。两项试验的照射范围和技术条件不同，不能直接比，但方向一致。

对患者来说，少跑 9 趟医院、少请 9 天假，还少了一半以上的皮肤破损风险。对医院来说，同一台机器一天能治更多人。这种各方都受益的改动，在医学里不算常见。

这些还不能算有定论

中位随访 58.1 个月，不到 5 年。前面引的心脏剂量研究写明，冠脉事件的增加从放疗后 5 年内就起步，一直涨到第三个十年。所以「零缺血性心脏事件」是一个有意义的早期信号，覆盖的时间只到风险刚开始的几年，往后还有十几二十年没看到。肺纤维化和皮下纤维化同样属于晚期反应，五年也偏早。

非劣效这个结论，要看它建立在什么样的数字上。两组加起来的复发事件很少，风险比 0.69 的 95% 置信区间是 0.32 到 1.51，下限意味着可能降低三分之二，上限意味着可能升高一半。这个结果说明的是「在这个样本量下检测不出差别」，不等于「证明了两者相同」。

还有几条边界：这是单中心试验，患者以中国女性为主，体型和心脏位置与西方人群不同，同样的计划在不同人群里照出来的心肺剂量会不一样；入组的是全乳切除术后，保乳术后、做了乳房重建的患者不在其中；摘要没有给左侧与右侧的分组结果，而左侧乳腺癌的心脏剂量本来更高。这些人适不适用，不能一概而论。

要不要选 16 次，问医生哪几句

这项试验是给医生改方案用的，不是给患者自己拿来选的。能照着问的有这几句：我的分期和淋巴结情况，是不是属于需要照内乳区的情况；用大分割还是常规分割；计划里我的心脏平均剂量和肺的受照体积是多少。

最后一句最实在。放疗的安全性不靠方案名字，靠计划上的几个剂量数字。同样叫「照内乳区」，用现代定位和调强技术做出来的计划，和二十年前完全不是一回事。前面引的瑞典丹麦研究里，心脏平均剂量的总体均值是 4.9 Gy，个别病人高到 27 Gy 以上，那是老技术留下的账。

我个人认为，这项试验真正的价值不在省下 9 次，而在它把内乳区这块最不敢动的地方也纳入了大分割的适用范围。接下来要等的是十年随访的心脏数据；在那之前，这个方案已经可以用，但不能说长期心脏安全性已有定论。

需要留一句余地：上面所有的数字都来自试验人群，具体方案要由放疗科医生按个人的分期、心肺条件和计划剂量来定。

参考来源

Wang X, Zhang X, Chen X, et al. J Clin Oncol 2026 (HypoMast-IMNI)

Owen JR, Ashton A, Bliss JM, et al. Lancet Oncol 2006

Wang SL, Fang H, Song YW, et al. Lancet Oncol 2019

Thorsen LB, Offersen BV, Danø H, et al. J Clin Oncol 2016 (DBCG-IMN)

Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. N Engl J Med 2013

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