轻型卒中双抗还吃3个月？你的脑卒中二级预防方案该更新了

*仅供医学专业人士阅读参考

脑卒中具 有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点，是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一。缺血性卒中占全部卒中的65%～83%，我国缺血性卒中住院患者1年死亡率、致残率和复发率分别为6.0%、14.2%和6.4%。更为严峻的是，复发性卒中患者的死亡率是未复发患者的2.67倍，致残或死亡风险增加约9.4倍。近年来，随着循证医学证据的持续积累，脑卒中二级预防的理念和策略正在经历深刻变革——从标准化的群体方案向个体化、机制靶向的精准医学转变。本文基于最新指南、共识和关键临床研究，系统梳理脑卒中二级预防的核心策略与前沿进展，为临床实践提供参考。

抗栓治疗策略

1.非心源性卒中的抗血小板治疗

对于非心源性缺血性卒中，抗血小板治疗是二级预防的基石。AHA/ASA 2025指南推荐阿司匹林81～325mg/d作为非心源性卒中的二级预防用药。对于轻型缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，最新荟萃分析证据表明，双联抗血小板治疗（DAPT）在发病12～24h内启动可有效降低复发缺血性卒中及主要心血管不良事件风险，其中阿司匹林联合氯吡格雷是证据最为充分的方案。基于CHANCE和POINT等最新研究，DAPT的推荐疗程通常为21d，此后转为单药维持。

在血管内治疗（EVT）领域，围手术期抗血小板策略正在发生重要转变。最新综述表明，替罗非班在EVT患者中可改善再通率和90d功能预后（mRS评分0～2，OR=1.24），且不显著增加症状性颅内出血风险。该研究提出，对于不完全再通、串联闭塞或颅内支架置入等高危亚组患者，可考虑围手术期选择性使用替罗非班。

2.心源性栓塞的抗凝治疗

心房颤动是心源性卒中最主要的病因，房颤患者卒中复发风险增加约5倍。新型口服抗凝药（NOACs）较华法林在有效性和安全性方面具有优势，2025 WSO科学声明针对房颤合并近期缺血性卒中、TIA或颅内出血患者的最新研究结果（TIMING、ELAN、OPTIMAS试验），为抗凝策略提供了系统建议，直接口服抗凝药（DOAC）可在发病后4d内启动，无需因担心出血而延迟，但仍应结合梗死面积、出血转化风险及患者整体状况进行个体化权衡。对于抗磷脂抗体相关卒中，最新研究提示抗血小板治疗在临床获益和安全性方面可能优于华法林。

3.抗栓治疗前沿：FXIa抑制剂的突破

2026年发表的OCEANIC-STROKE Ⅲ期临床试验代表了非心源性卒中二级预防领域的重大突破。该研究纳入超过12000例近期非心源性缺血性卒中患者，结果显示在标准抗血小板治疗基础上加用口服FXIa抑制剂asundexian（50mg/d），可使复发性缺血性卒中相对风险降低26%，且不增加大出血风险。FXIa抑制剂之所以能实现“抗栓不增加出血”的理想效果，在于FXIa对病理性血栓生长至关重要，但在正常生理性凝血中作用甚微。这一发现被评价为可能带来非心源性缺血事件二级预防的范式转变。

表1 脑卒中二级预防主要抗栓药物总结

血脂管理

1.降脂靶目标

血脂管理是缺血性卒中二级预防的关键环节，血脂管理的目标以及方法需要根据患者情况制定个性化策略。国际脂质专家小组共识指出，LDL-C水平增高是卒中的重要危险因素，然而高达40%的卒中后患者未接受任何降脂治疗。根据2025年ESC/EAS指南，缺血性卒中患者多归为极高危人群，推荐LDL-C目标值为<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%；部分极高危患者可考虑更严格的<1.0mmol/L目标。AHA/ASA 2025指南推荐对LDL-C≥100mg/dl的患者启动高强度他汀治疗。然而，我国缺血性卒中患者的LDL-C达标率仍不理想，亟需强化降脂策略的实施。

2.PCSK9抑制剂的临床应用

2026版《PCSK9抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识》在2019版基础上进行了全面更新，针对不同动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层及特殊人群提供了个体化应用推荐，并强调长期规范治疗与随访管理的重要性。PCSK9抑制剂为最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍不达标的患者提供了强效降脂选择，可与依折麦布联合使用，构建“他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂”的阶梯式强化降脂方案。

表2 脑卒中二级预防主要降脂药物总结

血压与血糖管理

1.血压管理

高血压是卒中复发最重要的可调控危险因素之一。2025年AHA/ACC等多家学会联合指南及日本高血压学会指南均推荐卒中/TIA患者长期血压控制目标为<130/80mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。最新研究强调，应采用联合降压治疗策略以维持收缩压<130mmHg，并提倡简化方案和单片复方制剂以提高依从性。对于脑出血幸存者，同样推荐血压目标<130/80mmHg以降低复发风险。值得注意的是，2025 AHA指南提出了血压控制目标<130/80mmHg，同时警告避免过度降压，特定人群需防止收缩压降得过低。

2.血糖管理

近年来，GLP-1受体激动剂在卒中二级预防领域展现出令人瞩目的前景。发表于JAMA子刊的前瞻性多中心研究首次报道，在标准二级预防基础上加用利拉鲁肽可显著减少轻型急性缺血性卒中或高危TIA合并2型糖尿病患者的90d卒中复发，并减少残疾风险。此外，SGLT2抑制剂和GLP-1RA在降低动脉粥样硬化风险方面的综合获益也受到广泛关注。

特殊病因的干预策略

1.颈动脉狭窄的血运重建

对于症状性颈动脉严重狭窄（70%～99%），颈动脉内膜切除术（CEA）可显著降低同侧卒中风险（相对风险降低65%），且症状发生后2周内手术获益最大。当前，临床实践中强调，在TIA或轻型卒中后应优先进行快速诊断和即刻强化二级预防，对于神经系统稳定的患者，在优化药物治疗后残余风险仍高时再行选择性血运重建。

2.卵圆孔未闭（PFO）封堵

对于隐源性卒中合并PFO的患者，最新荟萃分析表明，经皮PFO封堵术较药物治疗可显著降低复发性缺血性卒中/TIA风险（OR=0.51，95%CI 0.39～0.66），且在较大分流和房间隔膨出瘤患者中获益更为显著。PFO封堵建议在 索引隐源性卒中 后6个月内进行，但基于二级预防的时间依赖性，应尽早根据患者临床情况实施。

生活方式干预与依从性管理

生活方式干预是卒中二级预防的“地基”。2025年AHA/ASA指南强调，所有卒中/TIA患者均应接受生活方式行为改变的支持，包括地中海饮食模式、规律体力活动、戒烟限酒、体重管理和睡眠呼吸障碍筛查。2026年国家卫生健康委发布的《成人脑卒中食养指南》及国际公认的“地中海-DASH混合饮食模式”为患者提供了清晰的膳食蓝图。

然而，二级预防的长期依从性仍是重大挑战。研究显示，出院时抗栓药物处方率为97%，降压药67%，降脂药88%，但3年后血压达标率仅42%，LDL-C达标率47%。基于患者指南的健康教育方案可显著提升6个月用药依从性，但其长期效果仍需进一步验证。

小结：

脑卒中二级预防已形成以病因分型为导向、以抗栓-降脂-降压为三大基石的综合干预体系。2024—2026年间，多个重要指南和共识的更新为该领域注入了新的活力。抗栓治疗方面，FXIa抑制剂asundexian的成功标志着“抗栓不增加出血”从理论走向临床现实，有望重塑非心源性卒中二级预防的格局。降脂治疗方面，PCSK9抑制剂的个体化应用共识为LDL-C达标提供了强效工具。血糖管理方面，GLP-1RA的循证证据拓展了糖尿病合并卒中患者的治疗选择。未来仍需积累更多高质量循证证据，以推动脑卒中二级预防策略的个体化制定与精准化实施。

参考文献：

[1] 国家卫生健康委员会. 脑血管病防治指南（2024年版）[J].

[2] 中国卒中学会. 前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识（2026版）[J].

[3] 王拥军, 徐安定, 等. GLP-1RA在轻型卒中/高危TIA合并2型糖尿病二级预防中的研究.

[4] American Heart Association/American Stroke Association. Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Published February 27, 2025.

来源 | 神经时讯

责编 | 老豆芽

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