5200余名男性研究改变了关于睾酮疗法与心脏安全的讨论

长期以来关于睾酮替代疗法是否会增加心脏病发作和中风风险的问题，终于有了循证等级的答案——对合适的患者来说，这个答案让人放心。但同一项里程碑式的试验也提示了在凝血和心律方面存在较小但真实的风险，这些风险将在未来数年改变哪些人能拿到处方、以及如何对他们进行监测。

TRAVERSE研究结果说明了什么

《新英格兰医学杂志》于2023年发表了TRAVERSE试验，这是迄今为止专门为检验睾酮替代疗法在确诊性腺功能减退男性中的心血管安全性而设计的最大规模随机对照试验。

该试验招募了5,246名年龄在45至80岁之间、患有既往心血管疾病或心血管高风险、且均伴有性腺功能减退症状、两次空腹睾酮检测值低于300 ng/dL的男性。参与者每日接受经皮1.62%睾酮凝胶或安慰剂治疗。平均治疗时长为21.7个月；平均随访时间为33个月。

主要心血管事件（包括心血管原因死亡、非致命性心脏病发作或非致命性中风）在睾酮组的发生率为7.0%，在安慰剂组中为7.3%（风险比0.96；95%置信区间0.78–1.17；非劣效性检验P<0.001）。

该研究还记录了睾酮组中心房颤动、急性肾损伤和肺栓塞的发生率较高。肺栓塞发生率在睾酮组为0.9%，对照组为0.5%。

“这些发现让人对睾酮治疗在适用人群的常规用药周期内的心血管安全性感到放心，”共同主要研究者、医学博士A. Michael Lincoff说。

为什么会这样

三方面因素叠加，促成了这一局面。

监管压力催生了这项试验。2015年3月3日，FDA发布指南，要求已获批的睾酮产品生产商开展临床试验，以评估心血管风险。TRAVERSE正是对这一要求的直接回应。

此前的证据基础相互矛盾。“多年来，来自小型试验和观察性研究的证据莫衷一是，即睾酮替代疗法是否会增加心肌梗死、卒中及其他不良心血管事件的风险，”Lincoff博士解释道，他曾任职于建议提出该要求的FDA咨询委员会。“此前尚无设计良好、规模和持续时间都足够的前瞻性研究来完成，以解答这一问题。”

“低睾酮”营销走在了科学证据的前面。处方范围已远远超出符合严格临床标准的男性群体。研究主席、克利夫兰诊所心脏、血管与胸科研究所首席学术官Steven Nissen医学博士对这项发现的适用范围直言不讳：“这项研究不应被用作向老龄男性广泛开具睾酮处方的依据。”他和团队强调，这一安全性信号仅适用于符合试验中所用严格医学标准的男性——而不适用于那些没有明确临床指征、通过随到随诊诊所获取睾酮的男性。

“肺栓塞在睾酮组中出现得更频繁——0.9% 对 0.5%——绝对数值上不算大，但这是一个真实的信号，我会三思之后才给有静脉血栓栓塞症（VTE）病史或已知易栓症的男性开具[睾酮替代疗法]。”——Rasi Wickramasinghe，医学博士、哲学博士、美国心脏病学会院士，休斯顿卫理公会糖城医院心内科主任兼心血管服务医疗总监

睾酮替代疗法与心血管治疗的下一步可能是什么

决策的关键点正在发生变化。问题不再是笼统地问睾酮疗法安不安全——而是哪些男性、以何种剂量、配合何种监测。未来12到24个月，情况很可能是这样的：

处方标准会向真正的性腺功能减退症收紧。随着Nissen及其同事公开警告不要拿TRAVERSE研究当扩大处方范围的依据，专业学会很可能会进一步收紧诊断门槛——两次独立的晨间空腹睾酮测量值低于300 ng/dL，加上有记录的症状。读者行动建议：如果某家诊所仅凭单次检测读数、仅凭症状或居家检测试剂盒就提供睾酮，直接走人。开药之前，一定要先做两次晨间空腹化验，再做一次完整的症状评估。

血栓和心律风险的筛查已成为常规做法。Wickramasinghe在接受《Cardiology Advisor》采访时引用了一项大型观察性研究，该研究估计五年内房颤风险增加约27%，并称内源性睾酮与老年男性房颤的关联是“真实的生物学效应，而非人为假象”。读者行动：在开始治疗前，主动告知个人或家族是否有血栓、血栓形成倾向或房颤病史。明确问清楚开药的医生在治疗期间会如何监测房颤和肺栓塞。

个性化风险-获益分析正成为诊疗规范。Men’s Health Urology的Mohit Khera博士撰文指出，TRAVERSE“点出了需要进一步研究的领域”——尤其是房颤、急性肾损伤和肺栓塞信号——并呼吁开展研究，找出哪些人群获益特别大、哪些人群风险更高。读者行动：在首次用药前，请医生查一下基线血细胞比容和PSA，并了解您的心血管病史，并问清楚每个指标什么时候复查。

要点：TRAVERSE让睾酮疗法从“可疑”变成了“站得住脚”——但仅限于它研究的那一小部分人群，且必须配合血栓和心律监测。如果医生没有筛查这些风险，那才是真正该警惕的信号，而不是治疗本身。

值得关注的三大信号 1. 内分泌学会或美国泌尿外科学会引用TRAVERSE研究数据，更新处方指南。2. 关注TRAVERSE后续亚组分析，考察肺栓塞和心房颤动这两个安全信号。3. FDA修订已批准睾酮产品的标签，以反映非劣效性数据和血栓栓塞方面的发现。