胃智大咖说丨胃癌精准治疗“排兵布阵”：HER2如何序贯？CLDN18.2如何分层？围术期何时前移？

*仅供医学专业人士阅读参考

指南更新、前沿证据、临床决策，四位专家共话胃癌精准诊疗的全程布局

近年来，随着分子分型研究不断深入、创新治疗药物持续涌现，胃癌诊疗正迎来从传统治疗模式向精准化、个体化和全程化管理转变的重要阶段。HER2靶向治疗从单克隆抗体逐步拓展至双特异性抗体、抗体偶联药物（ADC）等多元治疗模式，为HER2阳性胃癌不同治疗阶段的策略选择与合理序贯提供了新的探索方向；CLDN18.2靶向治疗也在不断拓展，从靶点检测、患者筛选到单抗、ADC及细胞治疗等不同机制的应用，推动胃癌精准治疗进入更精细的分层阶段。与此同时，免疫治疗与靶向治疗不断向围术期探索前移，为改善患者长期预后带来新的希望，也促使临床进一步思考如何识别真正的获益人群、优化治疗强度，并实现术前与术后治疗的有效衔接。

基于此，本期医学界肿瘤频道特别邀请华中科技大学附属协和医院林振宇教授、武汉大学人民医院林丹丹教授、华中科技大学附属协和医院尹玉平教授及金敏教授，围绕HER2阳性胃癌全程管理与合理序贯、围术期免疫及靶向治疗策略优化、CLDN18.2规范检测与精准治疗三大专题展开深入讨论。结合2026年CSCO胃癌诊疗指南更新及最新临床研究进展，四位专家将从靶点动态管理、治疗机制与序贯、优势人群筛选及检测标准化等维度分享临床思考，共同探讨如何将不断积累的循证证据转化为更加精准、合理的临床决策，推动胃癌诊疗从“有药可用”进一步迈向“精准选药、合理序贯、全程优化”。

CSCO指南更新和研究进展

林振宇教授

一、诊断与病理评估

2026年CSCO胃癌指南进一步强化了生物标志物检测的临床地位，将CLDN18.2与PD-L1检测均提升至Ⅰ级推荐。随着CLDN18.2靶向治疗的持续发展，不同药物的研究入组标准呈现差异。例如，佐妥昔单抗相关研究要求至少75%的肿瘤细胞呈中等至强膜染色；而ADC药物如AZD0901相关研究采用更宽泛的阳性标准：IHC≥1%，且至少25%的肿瘤细胞出现膜染色。

二、转移性胃癌治疗

2026年CSCO指南围绕不同分子分型及治疗线数进一步完善了治疗推荐。一线治疗中，HER2高表达患者新增泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗的Ⅱ级推荐；HER2中低表达或不表达、PD-L1 CPS≥1分患者则新增瑞拉芙普α联合XELOX的Ⅰ级推荐，相关方案均有1A类证据支持。二线治疗中，德曲妥珠单抗被新增为HER2高表达患者的Ⅰ级推荐。

三、临床研究进展

HERIZON-GEA-01、RC48-C027等研究为HER2阳性胃癌一线治疗策略优化提供了新的循证参考；DESTINY-Gastric04则进一步夯实了德曲妥珠单抗在HER2阳性胃癌二线治疗中的循证基础。该研究针对既往接受曲妥珠单抗治疗后疾病进展、且再次活检仍为HER2高表达的患者，中位OS达到14.7个月，2年OS率约为对照组的2倍。

四、局限期胃癌与围术期治疗

2026年CSCO指南的更新进一步体现了围术期治疗理念的演进：治疗不再局限于手术及术后辅助治疗，而是更加注重术前系统治疗与围术期全程管理的协同。针对复发风险较高的患者，免疫治疗等系统治疗策略前移，为强化围术期肿瘤控制提供了新的探索方向；对于初始难以直接切除的局部进展期患者，则需要通过合理的术前治疗评估肿瘤降期及转化切除的可能性。此外，ASTRUM-006等研究也为围术期免疫治疗的探索积累了新的证据。总体而言，围术期治疗正朝着基于患者风险特征优化治疗方案、兼顾肿瘤控制与手术获益的方向持续发展。

专题1（林丹丹教授）

1、2026年CSCO指南将T-DXd作为HER2阳性胃癌二线治疗唯一的I级推荐，同时泽尼达妥单抗也被纳入HER2阳性胃癌一线的II级推荐，晚期一线经泽尼达妥单抗联合化免治疗后，HER2表达是否进一步下降，这是否会影响二线及后线的抗HER2治疗？单抗、ADC、双抗药物之间，如何合理地安排治疗顺序，实现疗效”叠加“?

林丹丹教授

随着HER2靶向治疗不断丰富，HER2阳性胃癌已从单一抗体治疗拓展至单抗、双抗及ADC等多种治疗模式，临床决策也逐步从单线药物选择转向全程治疗规划。一线治疗需综合HER2表达、PD-L1 CPS、患者状态及肿瘤负荷等因素，合理选择抗HER2联合治疗方案；二线及后线治疗中，T-DXd凭借DESTINY-Gastric04的Ⅲ期研究证据,树立了新的生存标杆。

全程管理的关键还在于动态评估与合理序贯。HER2表达可能随治疗发生变化，因此疾病进展后需结合既往结果、当前病情及必要时的再次检测，重新评估后续治疗选择。目前不同HER2靶向药物之间的最佳序贯策略仍缺乏充分的前瞻性证据，不能简单认为不同机制药物依次使用即可实现疗效叠加。临床应综合考虑靶点状态、既往治疗、疾病进展模式及患者耐受性，统筹当前疗效与后续治疗空间，推动HER2阳性胃癌的全程管理更加精准。

2、随着KN026（HER2双抗）等新药进入二线赛道，HER2阳性胃癌二线治疗格局将如何演变？T-DXd与KN026是“替代关系”还是“序贯关系”？

林丹丹教授

二线治疗正从单一药物选择走向多机制治疗并存。随着ADC、双特异性抗体等新型抗HER2药物不断发展，临床决策的重点不仅在于选择何种药物，更在于结合患者既往治疗及肿瘤特征，明确不同治疗的适用人群。

T-DXd与KN026虽然均靶向HER2，但作用机制不同：T-DXd通过ADC递送细胞毒载荷，KN026则通过结合HER2不同结构域发挥作用，二者可能具有不同的治疗定位。然而，能否形成合理序贯、是否存在交叉耐药，以及既往治疗后HER2状态的变化如何影响后续疗效，仍需更多临床证据验证，目前尚不能简单认定二者存在明确的替代或序贯关系。

未来，二线治疗需要综合考虑一线用药、HER2状态、既往疗效、疾病进展模式及患者整体状况，探索不同机制药物之间的合理序贯。治疗策略的重点也将从单纯比较药物疗效，转向基于患者特征优化治疗顺序，充分发挥不同抗HER2药物在各治疗阶段的潜在价值。

3、HER2阳性胃癌已逐步形成相对成熟的精准诊疗体系。您认为其在患者筛选、动态检测、耐药管理及全程治疗布局等方面积累的经验，哪些可以为HER2阳性结直肠癌（CRC）的临床管理提供借鉴？与此同时，胃癌与CRC在生物学特征及治疗策略上又存在哪些差异，决定了相关经验不能简单外推？

林丹丹教授

HER2阳性胃癌的诊疗实践表明，规范化检测、精准患者筛选及治疗过程中的动态监测，是实现靶向治疗获益的重要基础。随着双抗、ADC等新型药物不断涌现，HER2阳性CRC也需要进一步探索合理的治疗布局与序贯策略。但胃癌与CRC在HER2表达异质性、肿瘤生物学特征及共驱动基因等方面存在差异，尤其是CRC中RAS、BRAF等基因变异可能影响抗HER2治疗的疗效，因此胃癌的诊疗经验不能简单照搬，仍需结合CRC自身特点建立精准治疗策略。

T-DXd在CRC中的研究为这一领域提供了重要证据。DESTINY-CRC02研究显示，在HER2阳性转移性CRC患者中，T-DXd 5.4 mg/kg和6.4 mg/kg剂量组的确认客观缓解率分别为37.8%和27.5%，中位缓解持续时间均为5.5个月，中位PFS分别为5.8个月和5.5个月，为剂量选择及临床应用提供了参考。此外，基于DP-02、DESTINY-Lung01及DESTINY-CRC02等研究结果，FDA批准T-DXd用于既往接受治疗、HER2阳性（IHC 3+）且不可切除或转移性实体瘤患者，进一步拓展了泛实体瘤精准治疗的应用范围。

专题2（尹玉平教授）

1、2026年CSCO指南已将免疫治疗和抗HER2治疗纳入围术期推荐。对于围术期免疫治疗或抗HER2治疗的目标人群如何筛选？术后免疫或靶向治疗的总治疗时限？

尹玉平教授

围术期免疫治疗和抗HER2治疗的关键，在于精准识别能够从强化治疗中获益的人群，而非简单扩大治疗范围。临床需综合考虑疾病分期、淋巴结状态、复发风险及HER2、PD-L1、MMR/MSI等生物标志物，制定个体化治疗策略。对于局部进展、复发风险较高的患者，可结合具体分子特征及现有循证证据，评估围术期免疫或抗HER2治疗的适用性。需要注意的是，晚期治疗的获益不能直接外推至围术期，相关治疗前移仍需以相应临床研究和指南依据为基础。

围术期治疗还应注重术前与术后的整体衔接。术后是否继续免疫或靶向治疗，需要结合术前疗效、病理缓解程度、淋巴结状态、残余肿瘤负荷及患者术后恢复情况综合判断。对于复发风险较高且能够耐受治疗的患者，应依据相应研究方案和指南建议制定后续治疗计划；对于术后恢复不佳或治疗耐受性有限的患者，则需审慎权衡治疗强度，在控制复发风险与降低治疗负担之间寻求平衡。

2、ASTRUM-006研究在围手术期采用了“术前免疫联合化疗、术后去化疗”的治疗模式，并在ASCO 2026公布了令人关注的pCR结果。您如何看待术后“去化疗”治疗模式？如何能进一步筛选出术后“去化疗”模式的优势人群？

尹玉平教授

ASTRUM-006的重要意义在于探索围术期治疗模式的优化：通过术前免疫联合化疗争取更深的肿瘤缓解，术后以免疫治疗维持，探索减少辅助化疗的可能。研究观察到较高的pCR率及EFS获益，也为根据术前疗效和术后病理特征调整治疗强度提供了新的思路。

但“术后去化疗”并不意味着所有患者均可省略化疗。术前治疗反应较好、病理缓解较深、残余肿瘤负荷较低或达到ypN0的患者，可能更值得探索降低术后治疗强度；而对于残余病灶明显、淋巴结仍阳性或病理缓解不充分的患者，则需谨慎评估复发风险。未来仍需结合PD-L1、MMR/MSI等基线特征，以及影像学疗效、病理缓解程度和ypN状态，进一步识别适宜人群，在减少治疗负担的同时尽可能保障长期肿瘤控制。

3、当前晚期胃癌已全面进入依据分子分型精准治疗时代，围术期治疗也在经历这样的变革， CLDN18.2检测是否应该纳入围术期治疗的常规检测？抗HER2、CLDN18.2等治疗在围术期的前景如何？

尹玉平教授

随着精准治疗不断前移，CLDN18.2检测的临床价值日益凸显。2026年CSCO胃癌指南已将拟接受CLDN18.2靶向治疗的胃腺癌患者进行检测纳入Ⅰ级推荐，并强调规范报告染色强度及阳性细胞比例。不过，这并不意味着所有围术期患者均需常规检测。当前HER2等靶点已有一定围术期探索基础，而CLDN18.2靶向治疗的循证证据仍主要集中于晚期胃癌，其围术期应用尚待进一步验证，不能直接将晚期疗效外推至围术期。

未来，随着CLDN18.2单抗、ADC及双抗等治疗不断发展，仍需明确不同表达水平、肿瘤异质性及治疗模式下的获益人群，并通过EFS、OS及病理缓解等终点验证其围术期价值。总体而言，胃癌精准诊疗正逐步从基于单次检测的药物选择走向贯穿治疗全过程的动态分层：对证据成熟的治疗策略，应推动规范化应用；对CLDN18.2等仍处于探索阶段的围术期治疗，则需依托临床研究明确其临床价值。

专题3（金敏教授）

1、2026年CSCO胃癌诊疗指南新增注释，鼓励有条件的单位对CLDN18.2的染色强度（1+/2+/3+）及阳性细胞比例分别进行详细报告。考虑到不同临床研究中，不同作用机制药物所采用的cut-off值存在差异，您认为检测的阈值是否可以放宽？如何实现精准检测的普及与标准化？

金敏教授

CLDN18.2靶向药物的作用机制不同，对靶点表达水平的要求也存在差异，因此应依据具体药物的临床研究证据确定检测阈值。例如，佐妥昔单抗主要通过ADCC和CDC等机制发挥作用，通常要求至少75%的肿瘤细胞呈现中至强膜染色（2+/3+）；CAR-T疗法如CT041（satri-cel）的研究入组阈值为至少40%的肿瘤细胞呈现≥2+膜染色；ADC药物AZD0901的Ⅲ期CLARITY-Gastric01研究则将入组标准拓展至至少25%的肿瘤细胞呈现≥1+膜染色。不同阈值反映了药物作用机制及临床研究设计的差异，不能简单相互替代。

随着CLDN18.2靶向治疗模式不断丰富，检测报告也应从单纯判定阳性或阴性，逐步转向精细化表达，除阳性细胞比例外，还应记录1+/2+/3+染色强度，为患者筛选和治疗匹配提供更充分的信息。实现精准检测的关键，则在于规范检测全流程，包括抗体及检测平台、标本前处理、染色质控、判读标准和病理医师培训，并通过室间质量评价提高不同中心间检测结果的一致性，增强检测结果的可比性与临床可解释性。

2、随着CLDN18.2靶向治疗不断发展并逐步进入精准治疗阶段，在合并HER2、PD-L1等多靶点的情况下，晚期一线治疗您如何进行选择？

金敏教授

晚期胃癌一线治疗正从传统的药物叠加，转向基于分子分型的精准决策。临床需首先完成HER2、CLDN18.2、PD-L1及MMR/MSI等关键标志物检测，再结合患者的肿瘤负荷、疾病进展速度和体能状态，综合判断不同治疗路径的优先级。对于HER2高表达患者，应优先评估抗HER2治疗，并结合PD-L1 CPS等因素选择方案；对于HER2中低表达或不表达、CLDN18.2阳性的患者，需综合权衡CLDN18.2靶向治疗与免疫治疗的循证证据及患者特征；对于dMMR/MSI-H患者，则应重点评估免疫治疗的获益潜力。

当多种治疗路径均具备一定依据时，决策的关键不仅在于比较不同方案的证据等级、预期获益与安全性，还要考虑疾病进展的紧迫程度，以及一线治疗对后续用药选择的影响。因此，一线治疗不仅是选择当前的治疗方案，更是对全程治疗进行前瞻性规划，在明确优先干预靶点的同时，兼顾当前疾病控制与后续治疗空间。

3、在一线抗CLDN18.2治疗进展后，二线治疗如何选择（临床可及的情况下）？

金敏教授

一线抗CLDN18.2治疗进展后，临床需结合既往治疗、疾病进展模式、患者状态及CLDN18.2表达情况，重新评估后续治疗策略，不能简单重复一线方案。对于仍表达CLDN18.2的患者，可进一步关注不同作用机制的靶向治疗。ADC方面，AZD0901的CLARITY-Gastric01研究已取得阳性结果，为CLDN18.2 ADC在二线及后线治疗中的应用提供了新的循证依据；细胞治疗方面，satri-cel（CT041）在既往接受至少两线治疗的CLDN18.2阳性晚期胃癌及胃食管结合部癌患者中显示出临床获益，并于2026年获批，为后线治疗提供了新的选择。需要注意的是，ADC与细胞治疗在治疗流程、适用人群及安全性管理方面存在差异，临床需综合评估患者的实际情况与治疗可及性。

总体而言，一线抗CLDN18.2治疗进展后的策略正从单一药物选择，逐步转向基于靶点状态、作用机制及患者特征的多元化决策。如何合理安排ADC、细胞治疗与其他标准治疗的顺序，仍需结合既往用药、患者耐受性及现有循证证据进行个体化判断。

总结

林振宇教授

今天的讨论可以看到，胃癌精准诊疗正在进入一个由“靶点不断丰富”走向“治疗体系持续重构”的阶段。从HER2阳性胃癌的全程管理，到CLDN18.2检测与治疗策略的不断细化，再到免疫、抗HER2及CLDN18.2靶向治疗向围术期前移，新的循证证据正在不断拓展胃癌治疗的边界。

但治疗选择越丰富，对精准决策的要求也越高。未来的精准治疗并不只是找到更多靶点、增加更多药物，而是基于更加规范的检测、更深入的分子分层以及对疾病动态变化的认识，明确不同治疗手段在不同疾病阶段的价值，并进一步优化治疗顺序与全程布局。

可以预见，随着更多高级别循证证据不断转化为临床实践，胃癌治疗将进一步从“有药可用”走向“精准选择、合理序贯和全程管理”。这既是胃癌精准诊疗不断深化的方向，也是未来进一步改善患者长期结局的重要基础。期待今天的讨论能够为临床实践带来更多思考，也期待更多新证据持续推动胃癌诊疗向更加精准、更加个体化的方向发展。

专家简介

林振宇 教授

• 主任医师 副教授 硕士研究生导师

• 华中科技大学附属协和医院 肿瘤中心腹部肿瘤科 副主任

• 华中科技大学附属协和医院 肿瘤中心腹部肿瘤科2科 主任

• 美国阿肯色医科大学洛克菲勒癌症中心 博士后

• 中国临床肿瘤学会青年专家委员会委员

• 中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会委员

• 中国医师协会结直肠肿瘤专委会免疫治疗学组委员

• 中国临床肿瘤学会/中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专家委员会委员

• 中国抗癌协会中西医整合肿瘤专委会早期临床试验研究协作组委员

• 湖北省抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专业委员会常委

• 以第一或通讯作者在 Annals of Oncology、Cell Reports Medicine 、 J Immunother Cancer、J Nucl Med、 Cancer Letters、 Clin Transl Med、 Oncologist等国际期刊上发表文章多篇

专家简介

林丹丹 教授
武汉大学人民医院

• 胃肠肿瘤II科 科主任 教授 博士生导师

• 教育部青年长江学者

• 湖北省青年拔尖人才

• 武汉市中青年医学骨干人才

• 中华医学会教育委员会 委员

• 中华伦理学会青年委员会 委员

• 湖北省肿瘤临床学会 委员

• 湖北省微循环学会肿瘤专委会 委员

• 主持国家自然基金多项，发表多篇学术论文

专家简介

尹玉平 教授

• 主任医师，副教授，硕士研究生导师

• 华中科技大学附属协和医院 胃肠外科

• 美国MD Anderson Cancer Center 联合培养博士

• 中国抗癌协会胃癌专业委员会胃癌肝转移专家组成员

• 中国抗癌协会胃癌专业委员会机器人手术临床研究协作专家组成员

• 中国医疗保健国际交流促进会结直肠病学委员分会委员

• 人民网 “金山茶花“计划 胃癌领域优秀典范专家

• 湖北省医学会普外科专委会青年委员

• 湖北省肿瘤学会（ESCO）胃肠肿瘤外科专家委员会常务委员

• 主持国家自然科学基金面上及青年项目及湖北省自然科学基金等6项，湖北省重点研发项目第一参与人（2项），发表 SCI 论文 30余 篇

专家简介

金敏 教授

• 华中科技大学附属协和医院 肿瘤中心腹部肿瘤科

• 医学博士，副主任医师

• 美国安德森肿瘤中心访问学者

• 湖北省临床肿瘤学会胃肠肿瘤内科专委会 常委

• 湖北省微循环学会结直肠肛门肿瘤防控专委会 常委

• 湖北省生物信息学会微生物信息学专委会 委员

• 湖北省抗癌协会靶向治疗青委会 委员

• 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会胃肠肿瘤学组 委员

• 亚太卫生健康协会肿瘤学分会 委员

• 《医学教育研究与实践》青年编委

• 主持国自然、华科大创新基金、湖北省重点实验室基金和吴阶平医学基金各一项，参与国自然六项，在Cancer Research、JITC、Oncologist、Cancers发表SCI论文二十余篇,研究成果多次作为poster在ESMO、ASCO、ASCO GI及AACR会议交流

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。