落地全国300余家医院，AI怎样把患者管起来？

全国卒中中心取栓成功再通率接近90%，但缺血性卒中患者出院5年复发率最高可达41%。

这组反差强烈的数字，折射出我国医疗体系长期存在的结构性缺口：顶尖技术与优质医疗资源高度集中于院内急性期救治，而手术成功后的漫长康复阶段，患者往往 “出院即脱管”。对心脑血管疾病等需终身管理的严重慢性疾病而言，手术台远非治疗终点，规范随访、持续监测与二级预防，才真正决定患者远期的生活质量。

今年夏天，安徽 55 岁的脑梗患者罗女士的一次惊险转归，恰好映照出院外管理的重要性，也让行业看到了破局的可行路径。

因脑梗死在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院，以下简称“中国科大附一院”）接受手术一周后，罗女士出院回家康复。出院第17天，她突然出现“胡言乱语、言语不清”的症状。

这是脑卒中复发最典型的预警信号之一，缺乏专业判断能力的家属很难识别风险，一旦处置延误、错过救治的黄金窗口，患者可能面临失语、偏瘫甚至危及生命的严重后果。

所幸，家属第一时间通过医院的 AI 患者管理平台反馈了异常。AI结合既往病史，辅助提示脑卒中再发高风险；平台随即启动干预流程，同步主治医生后建议返院治疗。随后，患者在当地急诊进行相关检查，确诊再发脑梗，后转入中国科大附一院接受进一步治疗。从预警触发、就地检查到转诊入院，各环节衔接得很紧，对于卒中患者而言，时间就是生命。

这场化险为夷的救治并非偶然，而是一套由AI驱动的患者管理体系在发挥作用：AI 做风险初筛与信息归集，健康管理师跟进评估协调，临床医生掌握最终决策，多角色协同，覆盖从预警识别到救治的全链条。

支撑这套体系的，正是讯飞医疗打造的 AI 患者管理平台。

2026 年 10 月科大讯飞全球 1024 开发者节期间，讯飞医疗在升级星火医疗大模型 V3.7 的同时，正式发布 AI 患者管理平台 3.0，并联合国内多家三甲医院、权威科研机构启动 "AI 患者管理专家共识专项计划"，从技术、产品到行业标准，系统推动全周期患者管理向规范化、智能化方向升级。

最薄弱的一环

不是所有患者出院后，都能得到有效管理。

以心脑血管疾病为例，为应对这一居民健康头号杀手，近年来，我国急性心脑血管疾病救治能力持续提升。胸痛中心建设让急性心梗院内死亡率降到3%左右，卒中中心的溶栓、取栓也越来越普及。但心脑血管疾病仍然超过恶性肿瘤，高居居民死因第一位。

核心问题，出在院外。

在“院前预防—院内诊治—出院后康复随访”的链条上，出院之后的环节，实际长期处于“半脱管”状态。中国卒中登记（CNSR III，2015～2018年）数据显示，缺血性卒中患者出院后12个月内复发率达12.5%，5年累积复发率可达30%～41%。

这并非无法控制。抗栓、降压、调脂、控糖等二级预防措施早有充分循证依据，真正的难题在于，相关措施能否在患者出院后得到长期、规范地落实。

难题的根源，藏在供需两端的双重错位里。

在患者端，依从性滑坡和没有专业指导是普遍现象。全国性横断面研究显示，卒中患者高血压控制率仅17.79%，血脂异常控制率仅20.07%；降压药使用率从出院时的56.6%，一路下滑至12个月后的37.1%。

“绝大多数患者出院后得不到专业指导，只能靠自己对出院医嘱的理解做管理，靠自我症状判断决定是否按时随访，但医嘱是有理解门槛的。”讯飞医疗总裁陶晓东一语道破症结。

供给端同样有心无力。传统院外随访高度依赖人工电话，医护人手有限、效率偏低，既难覆盖全量患者，也无法保证管理的连续性。

管理链条断裂的代价是双重的。对患者而言，慢病管控失序直接推高反弹、恶化风险——2024 年，我国癌症、心脑血管疾病等重大慢性病患病人群过早死亡率仍高达 14.3%。对医疗机构而言，随着 DRG/DIP 支付改革推进，"非计划再入院率" 已从软性指标变成硬性考核；在公立医院 "国考" 中，这也是衡量医疗质量与出院管理水平的核心负性指标。

而站在更宏观的视角，这一问题的紧迫性还在持续上升。深度老龄化之下，卫生健康工作正从 "以治病为中心" 向 "以健康为中心" 转变。2026 年全国卫生与健康大会明确提出，加快构建防治康管一体化的全周期健康服务体系。多位医院管理者的共识是，过去医疗资源高度集中在院内治疗，导致疾病早期预防和院后康复效果大打折扣；未来服务链条必将向预防、康复两端延伸，而 AI 驱动的人机协同模式，正是补齐院外管理短板、落实全周期健康服务的有力抓手。

从患者健康需求到医院运营压力，再到国家卫生政策导向，补齐院外管理短板、构建防治康管全链条闭环，已从医院的 "增值服务" 变成了全行业的 "必答题"。

“化险为夷”的背后

院外管理的痛点早已显现，但过去很长一段时间，行业探索始终困在认知误区里。

很多人将 AI 患者管理简单等同于 “机器人电话随访”，用工具化思维搭建医疗服务，最终的结果往往是：功能看似一应俱全，却无法深度嵌入临床流程；数据指标看似亮眼，却无法真正改善患者预后。这也是为何行业从不缺随访工具，但真正能规模化落地、创造持续临床价值的全病程管理体系始终寥寥无几。

AI 患者管理的本质从来不是单一模型功能的简单叠加，而是对医疗服务体系的系统性重构。讯飞医疗正是循着这一核心逻辑深耕，打造的 AI 患者管理平台目前已落地全国 300 余家医院，覆盖超 50 万慢病及高危人群。平台之所以能实现规模化落地，核心依托四层机制的协同支撑，层层递进破解了 “数据通、路径准、权责清、能落地” 四大行业核心痛点。

第一层是打通院内数据，让管理不再“盲人摸象”。传统随访往往只掌握患者姓名、电话和出院诊断，即使有AI加持，也只能按通用话术模板提问，针对性有限。讯飞医疗的AI患者管理平台，则从HIS和电子病历中抽取入院记录、手术信息、检验检查、出院带药等结构化数据，将院内诊疗事实与院外患者反馈信息整合，让AI能够有针对性地快速制定管理方案，而不是机械式地信息推送。

第二层是沉淀临床经验，构建标准化专病管理路径。平台以权威临床指南、专家共识与海量真实世界病例为核心依据，所有管理路径均经合作医院专科医生审核确认后正式上线，最终转化为患者端可执行、可追踪的动态干预方案。这一模式将医生的个体临床经验沉淀为可复用、可质控的体系化能力，从根源上解决了院外管理服务质量参差不齐的行业痛点。

第三层，是人机协同的分层处理，划清“助手”与“决策者”的责任边界。AI承接了约90%的标准化随访、用药提醒和科普答疑，而异常体征、危险信号、依从性下滑等信息，则被自动分级，推送给健康管理师核实，再转交临床医生决策。更重要的是，AI生成的管理建议必须经医生二次核验后方可推送给患者——这一人工把关机制，也是平台能够通过医院伦理与质控审查的前提。

第四层，也是对患者最关键的一层，是线上服务与线下服务融合。平台整合AI、医生、护士、营养师、康复师等多角色，构建“多师共管”模式，通过线上专业团队与与线下运营支撑，确保风险出现时不仅有预警，更有对应的医疗资源跟进处置，真正实现服务闭环而非信息闭环。

四层机制叠加，让 AI 从单一的提醒工具，升级为串联全病程照护链路的信息枢纽 —— 院内诊疗数据与院外患者反馈、医生临床决策与前端执行、急性期治疗与康复期随访之间曾经的断裂带，由此被真正打通。

这套重构后的管理模式，已在多家头部三甲医院完成临床验证。在中国科大附一院，平台已上线30余个临床科室，覆盖病种超过100个，其中脑血管介入、孕产一体化、减重管理等专病项目成效显著。

在山东大学齐鲁医院，双方联合发布的“齐鲁・星火”全病程管理大模型，在服务患者的同时，还减轻了医护90%的随访工作量，计划复诊率达70%，用药依从性达97%。

正是基于多家头部医院的实践成果和探索经验，讯飞医疗将相关能力产品化、标准化，正式推出AI患者管理平台3.0。据讯飞医疗官方披露，3.0平台适用场景从单科专病管理向全院分层服务拓展，覆盖临床科室达到30个，沉淀标准化专病管理路径160余条，底层AI能力与表层用户体验均同步提升。

不止是患者管理，更是全民健康管理

AI 患者管理平台 3.0 的迭代升级，以星火医疗大模型 V3.7 为核心技术底座，平台的精准画像、个性化路径生成、风险识别、随访交互等核心能力，均依托大模型的底层能力持续打磨进化。在上海人工智能实验室 MedBench 5.0 智能体评测中，该模型以 99.6 分位列榜首，在医疗知识问答、临床语言理解、诊疗方案推荐、医疗文书生成、多模态交互、多轮循证推理等核心任务上均处于行业领先水平，为全周期患者管理提供了坚实的技术支撑。

正是依托近 10 亿量级的权威医学知识底座，叠加医患两端日均超 220 万次的真实交互数据，模型能力在临床实践中持续迭代进化，也让 AI 患者管理平台 3.0 的能力升级有了扎实支撑，使其具备了更精准的患者画像、更智能的随访 Agent 与更严谨的动态循证推理能力；管理方案也可随患者康复进度动态调整，智能识别风险信号并自动触发分级干预，真正实现对每位出院患者的动态化、精细化全病程管理。

在此基础上，大模型的价值进一步向医患两端延伸，深度贯穿健康管理全流程。对临床医生而言，大模型有效实现临床提效减负：大量事务性、重复性工作交由 AI 承接，医护人员得以从繁重的文书撰写与基础事务中抽身，将更多精力聚焦于患者管理的核心决策、高危风险处置以及个体化诊疗方案制定，从根源上保障院外管理的专业水准与响应时效。

面向广大居民，基于同一套星火医疗大模型底座，讯飞医疗搭建起分层分级的健康服务体系：出院人群的专病规范化管理由 AI 患者管理平台承载，普通群众的日常个人健康管理则由讯飞晓医支撑。本次讯飞晓医实现能力升级，从单次健康咨询迈向全周期持续健康管理，同步升级医学报告综合解读、动态健康档案记录、个性化风险洞察、中医舌面体质辨识等核心能力。二者能力同源、服务协同，搭建起从日常健康监测、居家康复指导到疾病风险预警的完整服务链条，显著提升了大众健康管理的连续性、个性化与可及性。

在技术能力之外，行业标准的共建也在同步推进。同期，讯飞医疗联合山东大学齐鲁医院、中国科大附一院、中华医学会杂志社、中国信通院、中国心血管健康联盟等产学研用机构，启动 AI 患者管理专家共识专项计划，基于真实临床案例系统梳理服务流程、技术规范、质控标准与应用边界，填补行业标准空白。

“医疗是每一个环节都有效，整体才有效。” 在陶晓东看来，患者管理是当前医疗服务体系的薄弱环节，用人工智能接住出院后的康复管理之路，是补全医疗服务链条的关键一步，更是迈向全民健康的重要落点。

从院内救治延伸至院后管理，再覆盖到全民日常健康守护，全周期健康服务的边界正在持续拓宽。讯飞医疗始终锚定医疗本质，立足真实临床需求，以技术赋能医疗服务全链条。当 AI 深度融入临床流程，服务触角从出院患者延伸至更广泛的普通人群，防治康管一体化的愿景便不再是宏观规划，而是可落地、可感知的健康保障，切实惠及每一位需要被守护的个体。