全心启航｜斑块并非单纯危险信号：风险分层的一次双向修正

*仅供医学专业人士阅读参考

斑块检出之后，风险分层既要能往上调，也要能往下调——这才是检测的意义。

心血管风险评估依赖的是一组人群参数：年龄、血压、血脂、吸烟、糖尿病。这套体系在群体层面运行良好，落到个体却常出现两端错配——一部分人危险因素不多，血管里已有斑块；另一部分人危险因素成串，影像上却找不到器质性病变。前者被低估，后者被过度干预。亚临床斑块之所以被多部指南写入风险增强因素，正因为它提供的是血管本身的证据，而不是危险因素的推算。与此同时，中外指南对同一个血压读数的判读并不一致：按美国标准已属高血压，按中国与欧洲标准仍在正常高值。落到门诊，就是同一份化验单可能读出两种结论。本次会议围绕这两条线展开。

全心启航第21期心血管相关疾病防治交流会以线上形式召开。会议由四川大学附属成都市第二人民医院郑庆昆教授担任主席，成都市第五人民医院张智教授、四川大学附属成都市第二人民医院张潮教授分别就三高患者动脉粥样硬化斑块的早筛早诊早治、中外高血压新指南更新要点作专题报告；巴中市中心医院伍建军教授、吴沣琳教授参与讨论。

斑块不只是加分项：分层规则能上调，也能下调

张智教授首先讲解了斑块的自然发展史：早期纤维帽厚、没有坏死核心，属相对稳定；随着脂质核心扩大、纤维帽变薄，才走向易损。真正决定事件的是进展本身——一项系统综述指出，随时间体积没有明显增长的病变很少导致事件，无论管腔狭窄程度或基线的高危形态如何 [1] 。这句话把筛查的意义重新定义了：不是找到斑块，而是找到正在变化的斑块。

问题在于传统分层体系能不能承载这个判断。伍建军教授的分析是，现有评分模型依托年龄、血压、血脂、吸烟、糖尿病做群体推算，最大的缺陷是对中间人群分层精准度不足、风险错配率偏高：危险因素负荷较低的中危人群里已存在隐匿斑块，远期风险被低估；而多重危险因素却无血管器质性病变者，风险被高估。亚临床斑块能直接反映血管的真实病变程度，因此成了修正这套误差的客观指标 [2] 。

修正工具里，冠状动脉钙化评分的证据最充分。按 Agatston 分层，0 分、1～99、100～399 与 400 分以上对应四档风险 [3] ；中国血脂管理指南把钙化评分≥100 列为风险增强因素 [4] ，2019 年欧洲血脂指南则把影像学明确的明显斑块直接归入极高危 [5] 。颈动脉超声的门槛更值得强调：只以真性斑块作为上调依据，单纯的颈动脉内膜中层增厚不单独具备独立预测价值；一旦合并低回声、溃疡、斑块内出血等易损特征，或颈动脉与股动脉多血管床同时受累，可直接判为极高危 [2] 。冠脉 CT 血管成像则看斑块负荷与稳定性——非钙化斑块对心梗的预测价值优于单纯管腔狭窄，非阻塞性的广泛斑块同样显著升高远期风险 [1] 。队列数据也支持颈动脉斑块的独立价值 [6] 。

另一半规则才是这套思路的关键——下调。伍建军教授给出的做法是：中危人群钙化评分为 0，且没有早发冠心病家族史、脂蛋白(a) 升高、糖尿病等强危险因素者，可以下调风险层级、豁免药物干预，改为生活方式管理与定期复查；反之，斑块合并持续吸烟、难治性高血压或脂蛋白(a) 显著升高时，风险呈协同倍增，需要同步提升干预等级 [2] 。抗血小板治疗则有明确边界：普通亚临床斑块人群用阿司匹林做一级预防，出血风险大于缺血获益，不推荐常规使用；仅钙化评分 400 分以上、广泛多血管受累或易损斑块且出血低危者，可个体化考虑小剂量阿司匹林 [2] 。他反复强调的一点是，影像学筛查只用于传统分层模糊、治疗决策存疑的中危人群，避免过度筛查与过度治疗。

至于什么时候开始用药，几部指南的口径已经趋同：他汀是一级预防证据最充分的药物 [7] ，美国预防服务工作组建议 40～75 岁、至少一项危险因素且十年风险≥10% 者处方他汀，7.5%～10% 者可选择性使用 [8] ；斑块出现后，越早干预越容易稳定。

ARNI 的位置：两套指南留下的一处分歧

张潮教授把中外指南的变化归到一处：都在提前，但提前的位置不同。美国把诊断切点从 140/90 mmHg 下调到 130/80 mmHg，是最激进的一支；中国与欧洲仍维持 140/90 mmHg 的诊断标准 [9,10] 。中国指南修订过程中曾拟将诊断切点下移至 130/80 mmHg，最终维持原标准，但把启动干预的节点前移到 130/80 mmHg，并对合并高危心血管因素者提倡早期干预 [9] 。2024 年欧洲心脏病学会指南走的是另一条路：新增"血压升高"这一类别，把收缩压 120～139 mmHg 与舒张压 70～89 mmHg 纳入其中，同时保持 140/90 mmHg 的高血压定义 [10] 。

为什么欧洲要把干预往前挪？关键在降压获益与治疗前血压水平的关系：一项纳入 51 项试验、35 万余例受试者的个体数据荟萃分析显示，收缩压每降低 5 mmHg，主要心血管事件风险下降约 10%，且这一相对获益与治疗前血压水平、是否已有心血管病无关[11] 。这条证据的含义是，即使血压尚未达到传统诊断标准，只要属于高危及以上人群，降压仍能带来获益；反之，风险越低，净获益越有限，这也是指南不主张对所有"血压升高"者一律用药的原因。

真正体现分类学分歧的是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。中国指南把它增列为一线第六类药物，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂并列；而欧洲指南仍把它限定在合并心力衰竭的患者中 [9,10] ，常规的" A 类药物"依旧是 ACEI 或 ARB。同一类药物在两个体系里的位置不同，处方选择自然不同。

另外两处中国特色值得记住。一是危险因素清单的扩充：中国指南把"心率增快"与"高尿酸血症"新增为影响预后的危险因素，并对应增设了心率控制与降尿酸治疗两节，建议所有高血压患者测量静息心率、控制在 80 次/分以下 [9] 。二是起始强度的取舍：欧洲推荐多数患者以两种药物联合起始，经典组合是 A 加钙通道阻滞剂或 A 加利尿剂 [9,10,12] ；中国对一级高血压或单纯血压升高者仍主张单药起始，二级及以上才双联，并推荐单片复方制剂提高依从性 [9] 。此外，中国指南新增了靶器官损害评估章节，明确靶器官损害评估应贯穿随访全程 [9] 。

从筛查到坚持：链条上最容易断的三处

郑庆昆教授在讨论中讲了一个病例：53 岁男性，常年在硅谷工作，回国旅游时登山后出现腹痛，本人没当回事，到院已是广泛前壁心肌梗死。他不抽烟、不喝酒，血脂长期用他汀控制在 2.2 mmol/L 以下，血压高压 110 mmHg 上下——按传统危险因素打分，他几乎无可挑剔，明确的线索只有父亲死于心肌梗死这一条家族史。危险因素达标不等于风险归零，这正是筛查链条最容易断的一环：评分提示低危的人，未必没有斑块；而在这类人身上，光子 CT 与 CT 血流储备分数可能比化验单更能说明问题。

再往后，断点出现在达标环节。讨论中两位专家都强调分层设定目标：低危与中危、高危、极高危对应不同的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值，不追求所有人一律降到 1.4 mmol/L 以下 [4] ；同时要求"双达标"——既看绝对值，也看较基线的降幅。他汀仍是稳定斑块的基石，未达标者再阶梯式联合依折麦布与 PCSK9 抑制剂 [4] 。

最容易被低估的断点在长期与稳定。吴沣琳教授把它归纳为四个动作：找准人群、达到目标、长期坚持、避免波动。其中最后一条最容易被忽略——LDL-C 的波动幅度增大，主要心血管事件风险随之升高，因此稳定控制与达标本身同样重要。

郑庆昆教授最后补了一句机制层面的提醒：低密度脂蛋白胆固醇是元凶，但单靠控制它并不能完全阻断动脉粥样硬化的进程——血管内皮的修复能力随年龄下降，当修复跟不上损害，病变就会继续；炎症同样是推手，肥胖与慢性肾脏病都在其中。这也是 SGLT2i 与肾素-血管紧张素系统抑制剂被同时看重的理由。

小结

郑庆昆教授把整场会议收在一个判断上：过去心血管治疗更多做下游补救，现在强调关口前移，落到具体动作就是早期筛查、早期识别、分层管理，再为不同层级选最合适的方案。

三节内容其实指向同一件事——分层不是一个单向加码的过程。斑块检测的价值，一半在于把被低估的人找出来，另一半在于让被高估的人免于过度用药；指南的分歧也不必强求统一，切点背后是人群结构、支付能力与证据解读的差异，读懂它比记住它更有用。至于筛查之后，链条的强度取决于最弱的一环：有人漏在筛查，有人断在达标，更多人停在长期坚持。机制上的边界也该说清楚：控制 LDL-C 能延缓进程、增强斑块稳定性，却难以让血管回到从前，因此越早开始，能改变的部分越多。

参考文献：

[1] AHMADI A, ARGULIAN E, LEIPSIC J, et al. From subclinical atherosclerosis to plaque progression and acute coronary events: JACC state-of-the-art review[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 74(12): 1608-1617.

[2] 中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识[J]. 中华心血管病杂志（网络版）, 2022, 5: e1000123.

[3] AGATSTON A S, JANOWITZ W R, HILDNER F J, et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography[J]. Journal of the American College of Cardiology, 1990, 15(4): 827-832.

[4] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255.

[5] MACH F, BAIGENT C, CATAPANO A L, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[J]. European Heart Journal, 2020, 41(1): 111-188.

[6] GEPNER A D, YOUNG R, DELANEY J A, et al. Comparison of coronary artery calcium presence, carotid plaque presence, and carotid intima-media thickness for cardiovascular disease prediction in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis[J]. Circulation: Cardiovascular Imaging, 2015, 8(1): e002262.

[7] 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-1038.

[8] US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. JAMA, 2022, 328(8): 746-753.

[9] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志（中英文）, 2024, 32(7): 603-700.

[10] MCEVOY J W, MCCARTHY C P, BRUNO R M, et al. 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension[J]. European Heart Journal, 2024, 45(38): 3912-4018.

[11] BLOOD PRESSURE LOWERING TREATMENT TRIALISTS' COLLABORATION. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis[J]. The Lancet, 2021, 397(10285): 1625-1636.

[12] MANCIA G, KREUTZ R, BRUNSTRÖM M, et al. 2023 ESH guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Journal of Hypertension, 2023, 41(12): 1874-2071.

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