放疗到底是怎么治肿瘤的？从伦琴到质子，刘朝兴教授带你看懂放疗那些事儿丨直播回顾

整理者：Leizi

审核人：刘朝兴教授、瓶子

快速阅读指引：

• 放疗科和放射科、影像科到底是什么关系？为什么同出一门？
• 百年放疗史：从画方框的二维照射到图像引导的精准放疗，精度怎么一步步提上来？
• 伽马刀、射波刀、TOMO、质子重离子，这些“高精尖”放疗各适合谁？
• 一次放疗是怎么做出来的：定位、计划、勾画、三级审核、随访
• 放疗的不良反应可防可控：皮肤反应、肺纤维化怎么应对？
• 疗效怎么看：RECIST看大小，PET-CT看代谢
• 哪些肿瘤患者需要放疗？数据显示约七成患者某阶段需要参与
• 放疗能和靶向、免疫怎么配合？寡进展的局部“点火”
• 放疗设备越贵越好吗？放疗掉头发吗？做完身体带射线吗？

10月20日晚，与癌共舞论坛邀请石家庄市人民医院刘朝兴教授做客科普直播间，围绕“关于放疗那些事儿”这一主题，从什么是放疗讲起，系统回顾了现代放疗百余年的技术演进，并回应了患者最关心的几个现实问题。许多患者和家属对放疗既熟悉又陌生——怕副作用、怕掉头发，也拿不准机器是不是越贵越好，却说不清放疗科和放射科是不是一回事。这场分享正是把这些疑问一层层拆开。

专家科普答疑

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放疗到底是什么：与放射科、影像科本是“一家”

放射治疗的原理并不复杂，即使用放射线治疗肿瘤。但不少患者会疑惑：医院里既有放疗科又有放射科，还有影像科，到底什么关系？

放射治疗所用的放射线，本质上和广播电视信号、手机信号、微波炉、可见光一样，都属于电磁波的范畴，只不过看不见、摸不着。放疗真正作用于肿瘤的，是射线穿过人体时打断肿瘤细胞的DNA双链，使细胞无法再复制增殖。

放疗科、放射科、影像科原本就是一家。放疗科是从放射科、影像科分出来的独立临床科室：放疗科是治疗科室，专门用放射线治疗肿瘤；放射科是诊断科室，负责拍片、做检查，本身并不做治疗。三者关系紧密，临床上也一直协同工作。

2

百年演进：从画方框到图像引导

现代放疗已经走过了百年。1895年，德国科学家伦琴发现了X射线，并拍下了世界上第一张X光片——拍的是夫人的手，伦琴也因为这一发现获得了首届诺贝尔奖。此后居里夫妇发现了镭和铀，最早的浅表肿瘤放疗正是用镭开始的。

放疗真正的技术跃迁，发生在上世纪70年代计算机断层扫描（CT）出现之后。在此之前是“二维时代”：医生在X光片上把肿瘤画一个大方框，前后对穿照射。问题是肿瘤是不规则的，大方框把肿瘤周围大量正常组织都包了进去，食管、脊髓、心脏、皮肤的受照剂量几乎与肿瘤相当，不良反应成为剂量提升的主要限制因素。

有了CT，放疗进入“三维适形”阶段：先把肿瘤在三维上重建出来，再让射线的形状去贴合肿瘤的形状。后来又发展出“调强放疗”，用计算机计算，在肿瘤内部把剂量提上去，同时压低周围正常组织的剂量。再到图像引导放疗（IGRT），每次治疗前先做CT扫描，和定位时的图像融合比对，确认肿瘤位置没偏，机器才出束。

打个通俗的比方：三维适形就像小时候拿放大镜在太阳底下聚焦烧蚂蚁——把太阳光汇聚到焦点，焦点处能量极高，而周围并不受热。放疗把多束射线从多个角度汇聚到肿瘤，道理是一样的。从二维粗放、低效、副反应受限，到精确、高效、低副作用，毒性反应从约30%降到了小于5%。

精度的提升同样看得见：图像引导放疗把摆位误差从过去可能5到10毫米，压到了3毫米以内；常规分割要照25至30次，如今大分割放疗1次或3至5次就能完成。这也解释了为什么放疗通常每天做一次、每周五次——正常组织比肿瘤细胞修复得快，间隔一天正是为正常组织留出修复窗口，而非有意增加就诊次数。在二维时代，肿瘤要控制住至少需要40至45戈瑞，但当时给不到这么高，正常组织（皮肤耐受约20戈瑞）反而先扛不住——这正是当年疗效差、副反应多的根子。

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精密放疗“家族”：伽马刀、射波刀、TOMO、质子重离子各有所长

随着技术进步，放疗设备种类日益增多，患者往往难以分辨。几类常见设备各自适合的场景如下。

伽马刀适合颅内较小的良性肿瘤、恶性肿瘤或脑转移瘤，一次治疗即可，焦点非常小，一般适用于3厘米以内的病灶。射波刀的优势在于可以实时追踪病灶运动——肺、肝、胰腺、肾上腺、肾脏的肿瘤都会随呼吸移动，射波刀可实时追踪肿瘤运动，降低脱靶风险。TOMO（螺旋断层放疗）适合病灶特别长、数量特别多的情形，可以一次把整个范围都治疗下来，比如全脑全脊髓照射。

质子、重离子治疗凭借“布拉格峰”把高剂量集中在肿瘤内部一定深度，对周围正常组织损伤更小。但质子重离子并非“越贵越好”：它更适用于常规光子放疗相对不敏感、或病灶紧邻重要器官的肿瘤；对多数常见的肺癌、食管癌，普通调强放疗已经足够。而且质子重离子投资巨大、治疗费用高（约30万元），而普通直线加速器费用低得多（以河北为例约数万元）。

还有一种名为FLASH的“闪光放疗”新技术，能进一步降低正常组织剂量，目前仍在研究中，尚未进入临床。自适应放疗则能利用肿瘤在照射过程中逐渐退缩的特点，每次治疗前先做CT扫描、随之调整计划。

4

一次放疗是怎么做出来的：定位—计划—勾画—三级审核—随访

很多患者不了解放疗的具体流程，按实际步骤梳理如下。

从门诊医生判断患者适合做放疗开始，首先要做定位，例如头部放疗会制作头模固定体位。接着采集CT图像，传输到计划系统，重建出三维立体的图像。医生要在每一层图像上把肿瘤勾画出来，同时把想保护的正常组织也勾画出来——层厚通常只有2至3毫米，整个头部要处理几十甚至上百幅图像。

靶区勾画完，上级医师要审核下级医师画的是否符合要求、有没有漏掉病灶；计划做完后还要再审核一次，这就是“三级医师审核”。审核通过后，计划传输到加速器上实施治疗。治疗结束后还要随访，一般做完放疗一个月左右，让患者回来看看不良反应恢复得怎样、肿瘤有什么变化；更长期的节奏是：两年内每三个月复查一次，超过两年每半年一次，超过五年则每年一次。

放疗是一门“取舍的技术”——没有最完美的计划，只有相对合理的计划。有时需要让某一处正常组织多担一点剂量，来保证肿瘤受到足够照射。

5

不良反应可防可控：皮肤反应与肺纤维化

放疗确实会产生不良反应，这一点无需回避。但第一是可预防的，第二大部分是可消退的。

以颈部放疗为例，照射区域皮肤会出现发红、脱皮，但经一到两个月休息，皮肤多可逐渐恢复，属于可接受的反应。科室配有专门护理团队，每日观察照射区皮肤是否发红、是否需要涂抹皮肤防护剂，一旦出现反应及时处理。

此外还有一类发生较晚的反应，例如肺部放疗后，局部肺组织会出现纤维化、放射性肺炎等。但只要在随访中密切观察、及时处理，大部分不良反应是可以消退或控制的。

6

怎么知道放疗有没有效：RECIST与代谢评估

评价放疗有没有效，临床上有统一的标准，称为RECIST评价标准：根据肿瘤大小的变化，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。

只看大小有时还不够。有的患者肿瘤大小没怎么变，但做一次PET-CT功能成像会发现，肿瘤的代谢已经明显下降——这也说明治疗在起作用。所以疗效评估要把形态学和代谢结合起来看。

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哪些患者需要放疗：约七成患者某阶段需要参与

数据显示，约70%的肿瘤患者在疾病的不同阶段都需要放疗参与，涉及人群十分广泛。

一类是可以做手术的患者，放疗可作为术前缩小肿瘤、或术后清除残存病灶的手段；一类是不能手术的患者，比如身体原因（心、肺功能等）耐受不了麻醉，或因高龄（临床上曾有九十多岁甚至百岁的患者接受放疗）；还有一类是晚期患者，放疗用于姑息减症，比如骨转移、脑转移的止痛和控制症状，以及脾功能亢进、骨关节痛等的低剂量放疗，为后续靶向、免疫或化疗创造治疗机会。此外，放疗的用武之地远不止恶性肿瘤——甲状腺突眼、瘢痕疙瘩、垂体瘤、脑血管畸形等良性病，也常需要放疗介入。

8

放疗如何与靶向、免疫配合：寡进展的局部“点火”

现在放疗越来越多地与化疗、手术、靶向、免疫联合。常见的主要有两类。

一是靶向治疗过程中，若肿瘤明显退缩、趋于局限，局部加做放疗可以把这一处控制得更好。二是“寡进展”——患者接受靶向或免疫治疗、全身情况稳定，仅个别病灶缓慢增大，此时针对该病灶行局部立体定向放疗（SBRT），通常无需急于更换全身治疗方案。换句话说，放疗在这里扮演的是“点火”式的局部巩固角色。

9

患者最关心的几个问题：越贵越好？掉头发？带射线？

分享的最后，回应几个高频顾虑。

设备是不是越贵越好？答案是否定的。合适的技术才重要，不必盲目追求最昂贵的设备。

不同医院的放疗是不是差别巨大？现在行业内都在讲“同质化”，靶区勾画等方面的差别并不是特别大，因此也不一定非要去顶级医院排几个月的队。

放疗掉头发吗？放疗属于局部治疗，若照射部位不在头部，通常不会影响全身，也很少出现脱发；但如果是全脑放疗或头部的局部放疗，则可能出现脱发。

放疗后身体带射线吗？外放疗做完以后，患者身体是不带射线的，可以正常生活、与他人接触；只有粒子植入这类内放疗，才会让身体在一定时间内带有射线。

结束语

在直播的最后，刘朝兴教授总结道，今天的分享把放疗的来龙去脉尽量讲细了，过程中其实已经回答了不少大家的疑问；如果还有想深入了解的问题，可以汇总到论坛，后续再抽时间做更系统的科普解答，也谢谢各位患者和家属今晚的陪伴。

刘朝兴 教授

石家庄市人民医院 肿瘤中心 放疗科

主任医师

河北医科大学硕士研究生导师 河北省“三三三”人才

石家庄市“十百千”人才 市管拔尖人才 九三学社社员

北京大学肿瘤学博士

美国内布拉斯加州立大学癌症中心访问学者

肿瘤放射治疗住院医师规范化培训基地主任

中国研究型医院学会放射肿瘤专业委员会 常委

医学参考报放射肿瘤治疗学青年编委会副主任编委

中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会副主任委员

河北省老年医学会放射肿瘤分会主任委员

河北省医学会放射肿瘤学分会委员

河北省临床肿瘤学会放射肿瘤专家委员会委员

河北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会常委

河北省医学会肿瘤学分会委员

河北省抗癌协会放射肿瘤专业委员会委员

河北省中西医结合学会肿瘤内科专业委员会常委等

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