胃智大咖说 | 从“单点突破”到“全程布局”：四位专家共话胃癌精准诊疗

*仅供医学专业人士阅读参考

聚焦检测规范、优化围术期策略、布局HER2全程管理，深度拆解胃癌精准诊疗的临床决策逻辑

2026年，CSCO指南的更新与ASCO前沿研究数据的相继公布，为胃癌临床诊疗策略的优化提供了重要的循证依据。随着HER2、CLDN18.2等关键生物标志物研究的不断深入，胃癌的分子分型与精准诊断体系日益完善，为个体化治疗奠定了坚实基础。与此同时，靶向及免疫创新药物的持续涌现，以及治疗策略向围术期的延伸，正深刻重塑胃癌的临床治疗格局。在这一背景下，如何依据分子特征精准筛选获益人群、如何优化不同机制药物的应用顺序，以及如何优化全病程管理中的治疗序贯，已成为当前临床亟待解决的核心课题。

在晚期与围术期双线并进的格局下，各大靶点的精细化管理仍面临挑战。一方面，HER2阳性胃癌的治疗体系逐渐成熟，面对日益丰富的治疗选择，如何排兵布阵、实现全程序贯成为关键；另一方面，在CLDN18.2领域，单抗、ADC、双抗及CAR-T等多种技术路径齐头并进，不同用药方案间入组标准与阳性阈值的显著差异，检测亟需向精细化和定量化转变。值得关注的是，近期ESMO 2026上，以≥25%任意表达强度低阈值入组的Sone-Ve III期研究已在全球2L+人群中取得OS阳性结果，分层分析显示中低表达患者与高表达患者均有明显获益。这一数据不仅为中低表达人群接受靶向治疗提供了高级别循证支持，也进一步说明，在阈值差异的背景下，依据具体药物的研究标准进行精细分层，是拓展获益人群的关键。

在晚期治疗选择不断丰富的同时，精准治疗的探索也在向围术期延伸。其目标正从“把手术做下来”转向“把复发风险降下去”，ASTRUM-006等研究带来希望的同时，也留下了“术前疗程如何制定、术后是单免维持还是继续强化化疗”等亟待拆解的临床选择题。

基于此，本期医学界肿瘤频道特别邀请中国医学科学院肿瘤医院孙永琨教授、北京大学肿瘤医院彭智教授、中国人民解放军总医院施伟伟教授，以及北京协和医院赵林教授，共同围绕CLDN18.2检测与治疗、围术期免疫与抗HER2策略、HER2阳性晚期胃癌全程管理三大专题展开深入探讨。结合2026 CSCO指南更新与最新临床研究进展，四位专家将把指南证据与真实实践放在同一张桌面上，从分子分型到动态评估，从单点突破到系统重构，共同拆解晚期与围术期胃癌的临床决策难题，推动胃癌诊疗从“有药可用”迈向“精准用药、合理序贯与全程管理”。

CLDN18.2：从检测精细化到临床决策

孙永琨教授：

随着胃癌靶向治疗从单一靶点向多靶点并进，精准检测在临床决策中的先决作用日益凸显。在这一背景下，CLDN18.2作为紧密连接蛋白家族成员，因其在胃癌细胞表面的特异性高表达及在人群中约30%~40%的阳性率，已成为继HER2、PD-L1之后备受关注的重要靶点。然而，随着针对该靶点的单抗、ADC及双抗等多种药物研发迅速推进，不同作用机制药物在临床研究中设定的阳性判定标准存在明显差异，如何界定这些阈值并实现精准筛选，已成为当前临床面临的重要挑战。

目前，CLDN18.2的阳性cut-off值缺乏统一标准。其中，单抗的伴随诊断阳性标准为≥75%，2+染色；CAR-T的阳性标准为IHC≥2+且阳性细胞≥40%；而ADC药物在不同临床研究中的阳性阈值呈现出更宽泛的区间分布，从≥20%（IHC 2+）到≥75%（IHC 2+/3+）不等。基于此，临床在跨药物方案选择时，必须严格参照各自的研究标准进行精细化筛选。基于此现状，2026版CSCO指南新增注释，鼓励有条件的单位对CLDN18.2的染色强度（1+/2+/3+）与阳性细胞比例分别进行详细报告，以此指导临床选择不同的治疗药物。

专题1

1、目前一线靶向治疗CLDN18.2已获批佐妥昔单抗，如何在二线及后线布局？是否推荐二线再次检测CLDN18.2？

彭智教授：

对于CLDN18.2的二线及后线布局，临床应立足当下、着眼未来。

立足当下，其核心在于严格遵循指南的标准治疗推荐，同时积极推荐符合条件的患者参加临床研究，以获取前沿治疗机会。

着眼未来，随着ADC等更多新药进入临床，面对日益丰富的治疗手段，如何实现多机制药物的合理序贯，仍需依托未来不断积累的高级别循证证据与真实世界数据来持续指导。

然而，无论是当前后线方案的制定，还是未来多机制药物的合理序贯，都离不开精准的靶点检测作为前提。鉴于不同作用机制药物在不同研究中所需阳性阈值存在差异，因此，临床CLDN18.2检测应优先采用与特定药物临床研究相匹配的抗体及检测平台。在特定抗体受限于可及性时，可依据不同抗体及平台间的一致性研究结果，作为检测与判读的替代参考。此外，CLDN18.2在治疗过程中可能发生动态演变，有条件时应尽量在疾病进展后再次活检，以指导后续治疗决策。值得注意的是，在临床实践中，对于部分如因腹膜转移等客观原因难以活检的患者，则临床决策仍以初始的标本检测结果作为参考。

2、2026年CSCO指南新增注释：针对CLDN18.2的治疗，鼓励有条件的单位对CLDN18.2染色强度与阳性比例分别进行详细报告。未来一年内将有不同药物上市可及，在不同药物方案cut off值不一致的情况下，您如何对CLDN 18.2的检测和治疗作出推荐？

施伟伟教授：

随着ADC等新型药物的研发加速，CLDN18.2的治疗选择日益丰富，也推动了检测标准的更新。与传统单抗依赖高密度抗原表达不同，ADC类药物凭借其独特机制，部分ADC药物（如AZD0901）在临床研究中将阳性入组阈值放宽至≥25%，1+，为更多中低表达患者提供了潜在获益机会。但这一阈值的下调建立在严谨的循证证据之上，临床检测必须与相应药物的临床研究入组标准相匹配。在检测推荐上，临床应尽可能采用与该药物研究相一致的抗体、平台及判读阈值，并注重检测全流程的标准化与质控，以确保病理报告能够真实、可比地反映患者的靶点状态。

在治疗推荐上，临床决策不能仅依赖单一的靶点检测结果，而需将患者的CLDN18.2表达特征、具体药物的循证证据，以及患者的整体临床状况进行综合考量。具体而言，对于高表达且表达均一的患者，截止目前（2026.10.16）单抗仍是循证依据较为明确的选择；对于中低表达或存在异质性的患者，则可考虑入组标准相对宽泛的ADC药物。同时，无论表达水平如何，方案制定还需结合患者的疾病分期、体能状态、既往治疗史及耐受性等临床特征。但是在真实应用时，除了在严格遵循研究标准的基础上，若患者表达比例处于临界值，病理科与临床应加强沟通，在规范检测的前提下，结合患者的治疗需求及实际身体条件进行综合权衡，以实现个体化精准匹配。

3、CLDN18.2 与 HER2、PD-L1、MMR/MSI 一样，已作为晚期胃癌初诊常规检测。对于围手术期患者，CLDN18.2检测有无必要性？建议在何时检测？

赵林教授：

尽管目前围术期CLDN18.2靶向治疗的循证证据仍在持续积累中，但从全程管理的视角来看，提前检测具有重要的前瞻性价值。目前CLDN18.2的IHC检测不作为围术期常规检测，但从分子生物学的了解角度和临床研究的需要，可以对患者进行检测。这不仅有助于为患者建立完整的分子特征档案，更能有效避免因新辅助治疗导致靶点表达下调或组织样本不足，而错失后续靶向治疗的机会。在检测时机的把握上，建议在术前活检阶段完成，优先获取未经治疗的原发灶组织，以最真实地反映肿瘤基线表达状态；若术前未测，术后手术标本可作为补充。随着未来更多靶向药物向围术期前移，这种前置性的检测将与HER2、PD-L1及MMR/MSI等标志物共同构建起更完善的胃癌精准分层体系，为患者全病程的个体化决策与疗效预测奠定坚实基础。

小结

孙永琨教授：

精细化报告CLDN18.2的染色强度与阳性比例是实现精准决策的基础。客观量化1+/2+/3+各强度的比例，可为单抗或ADC等不同机制药物的选择提供明确依据，从而精准筛选晚期治疗的优势获益人群。

同样地，将精细化检测前移至围术期，有助于提前掌握靶点表达的动态变化，从而为围术期治疗时机与方案的制定提供客观依据。

围术期免疫与抗HER2治疗：从降期缩瘤到全程管理

孙永琨教授：

随着晚期胃癌系统治疗体系的日益成熟，治疗探索的阵地正不断向围术期前移。当前，围术期治疗的核心目标已发生转变：不仅局限于“把手术做下来”，更致力于降低复发风险，以期改善患者的长期生存获益。

这一理念的转变，得益于近年来多项推动指南更新的关键研究。例如，一项针对可切除的局部进展期HER2阳性胃癌的随机对照II期临床研究探索了新辅助“靶向联合免疫及化疗”的治疗模式。结果显示，与“靶向联合化疗”相比，其pCR率提升至38.1%（对照组为14.3%），呈现出明确的疗效改善趋势。而在HER2阴性可切除胃癌中，ASTRUM-006研究证实，“术前免疫联合化疗、术后免疫单药维持”模式显著延长了EFS（HR=0.67），并将pCR率提升至22%（对照组6%）。

随着相关临床研究证据的不断积累，2026版CSCO胃癌诊疗指南对围术期治疗策略进行了更新：将围术期免疫治疗纳入1A类、I级推荐，并新增了针对HER2高表达胃癌患者的靶向联合免疫及化疗新辅助推荐（2A类、II级推荐）。然而，新证据在拓展治疗选择的同时，也使得围术期获益人群的精准筛选、术前新辅助周期的合理把控，以及术后免疫维持与强化治疗策略的个体化制定，成为当前亟待解决的核心临床议题。

专题2

1、2026CSCO指南新增了免疫以及靶向HER2治疗的化靶免联合在新辅助阶段的推荐，请您结合临床实践，谈谈适合围术期免疫或靶向治疗的人群特征是什么？此外推荐的联合方案及手术前的治疗时长应如何把握？

彭智教授：

围术期强化治疗主要针对局部进展期、复发风险较高的可切除胃癌患者，而精准筛选高度依赖于分子标志物特征。从靶向治疗维度看，HER2高表达是接受抗HER2靶向治疗（如联合免疫及化疗）的明确指征；从免疫治疗维度看，dMMR/MSI-H是明确的免疫优势人群。 对于非dMMR/MSI-H的患者，无论是HER2阳性还是阴性，免疫治疗的选择均需进一步结合PD-L1 CPS评分进行分层。

在精准筛选获益人群的同时，围术期联合方案的制定与治疗周期的把控同样至关重要。新辅助治疗的周期安排应避免单一固定模式，目前相关临床研究中多采用3个周期，但具体需结合疗效评估、患者耐受性及手术可行性进行动态调整。在术后治疗方面，应在基于风险分层实施术前治疗的前提下，依据病理缓解程度与残余肿瘤风险、患者身体状况，动态调整是否免化疗，以期在控制复发风险的同时减轻患者治疗负担。

2、2026ASCO中ASTRUM-006研究采用了“术前斯鲁利单抗联合SOX新辅助治疗，术后斯鲁利单抗单药维持”的模式，pCR率在PD-L1 CPS≥5的人群中相比化疗组显著提高，您如何看待这种设计？在临床实践中，哪些患者更适合术后单免维持，而哪些患者仍然需要继续辅助免疫联合化疗模式？

施伟伟教授：

ASTRUM-006研究提出的“术前强化降期、术后减毒维持”模式，为围术期治疗提供了重要的新思路。临床实践中需基于病理缓解与分子特征进行精准分层，以指导该模式的规范应用。

在术后治疗选择上，对于新辅助治疗后达到pCR或MPR、携带dMMR/MSI-H等免疫敏感特征，或因高龄、体能较差而难以耐受长期化疗的患者，均可优先考虑免疫单药维持，以实现疗效与安全性的兼顾。反之，对于新辅助治疗后病理缓解不足、残留肿瘤负荷较大，或术后病理提示存在淋巴结阳性、脉管侵犯、切缘阳性等高危因素的患者，仍需继续接受辅助化疗或强化治疗，以降低复发风险。

除了依据术后病理特征外，分子标志物状态也是决定能否安全实施术后免除化疗的重要依据，对于PD-L1 CPS<5的人群，指南推荐的辅助化疗仍是标准且稳妥的强化选择。在明确上述标准治疗原则的基础上，临床实际决策还需充分结合患者的身体耐受性、临床用药偏好及药物可及性进行综合考量，从而在严格遵循指南规范与探索个体化治疗之间取得最佳平衡。

小结

孙永琨教授：

围术期精准决策需综合患者的肿瘤分子特征、病理退缩程度与体能状态进行多维评估。以此作为制定术前强化或术后降阶维持策略的客观依据，最终实现优势获益人群的精准筛选。

另外，鉴于新辅助治疗可能改变肿瘤微环境并导致PD-L1等标志物发生动态变化，术后对病理标本的再次评估，对明确后续辅助治疗强度具有关键指导价值。将病理退缩深度与动态分子特征相结合，才能构建围术期个体化管理的精准闭环。

HER2阳性晚期胃癌全程管理：从单抗时代到多机制协同

孙永琨教授：

自ToGA研究奠定抗HER2治疗在晚期胃癌的一线标准以来，HER2阳性晚期胃癌的治疗格局持续演进。从最初的单克隆抗体，逐步拓展至双特异性抗体与ADC等药物。面对日益丰富的治疗选择，如何依据HER2表达水平、PD-L1状态及既往治疗史，为患者规划合理的序贯方案，从而实现全程获益最大化，已成为当前临床的核心议题。

为回应这一临床需求，2026版CSCO指南对HER2阳性晚期胃癌的治疗策略进行了多项重要更新：一线治疗新增了“泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗”作为II级推荐（1A类）；二线治疗正式将T-DXd纳入唯一I级推荐（1A类）。此外，针对HER2中低表达或不表达患者，指南新增了“XELOX联合瑞拉芙普α”作为I级推荐（1A类，CPS≥1分）。三线治疗则在注释中补充了CAR-T相关研究的循证依据。

上述指南更新的背后，是多项关键临床研究提供的坚实证据支持。在一线治疗中，HERIZON-GEA-01研究证实，泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗较传统“曲妥珠单抗联合化疗”显著改善了患者的PFS（12.4个月 vs 8.1个月）和OS（26.4个月 vs 19.2个月），且在各PD-L1表达亚组中均显示出获益。在二线治疗中，DESTINY-Gastric04研究显示，T-DXd将中位OS提升至14.7个月（对照组11.4个月），死亡风险降低30%，从而确立了其在二线治疗中的标准治疗地位。

专题3

1、双抗、ADC、单抗治疗多重选择时代下，如何对HER2阳性晚期胃癌进行全程管理，并最大化患者获益？

赵林教授：

在一线治疗阶段，临床应以实现长期生存为目标，综合患者HER2状态、PD-L1表达、体能及肿瘤负荷制定方案。基于循证证据充分且生存获益明确的原则，在经典的抗HER2单抗联合免疫及化疗的基础之上，可结合新型双特异性抗体等方案进行强化治疗。

随着疾病进展至二线，基于确切的生存获益，T-DXd已成为指南唯一I级推荐，这标志着治疗重心正向ADC药物的精准应用转移。在一线靶向治疗进展后，临床需综合评估患者的HER2表达状态及体能评分，个体化地选择并接续ADC治疗，以最大化二线获益。与此同时，HER2双特异性抗体联合化疗也为后线治疗提供了新的选择——KN026联合紫杉类化疗在III期研究中取得PFS与OS双终点阳性，并已获2026版CSCO指南II级推荐，进一步丰富了一线曲妥珠单抗治疗失败后的策略布局。进入后线阶段，则需结合既往用药史与靶点状态，在不同机制药物间进行精准替换，或鼓励参与临床研究，以持续争取患者的生存获益。

从全程管理的视角来看，临床应从一线起始阶段即规划后续治疗空间，在最大化当前疗效的同时，为不同机制药物的合理序贯保留余地，从而真正实现患者全病程的获益最大化。

2、目前对于HER2阳性晚期胃癌一线的研究探索，有ADC联合单抗和免疫的去化疗模式，也有ADC联合低剂量化疗±免疫的模式，您如何看待这些创新方案未来在临床的应用？您认为预期指标（ORR/PFS/OS等）达到多少会感到满意呢？

彭智教授：

ADC联合免疫及靶向的治疗模式是HER2阳性晚期胃癌一线的重要优化方向。尤其对于难以耐受传统高强度化疗、体能状态较差的患者，此类方案提供了兼顾疗效与安全性的新选择。针对ADC联合低剂量化疗或去化疗等不同策略，未来临床需进一步明确低剂量化疗能否有效维持疗效，并探索不同HER2表达水平及PD-L1状态人群的差异化获益特征。在应用过程中，应高度重视毒性叠加风险，特别是ADC相关不良反应的全程管理，以推动该模式的安全、规范落地。

衡量上述创新方案临床价值的核心，在于其能否实现疗效与安全性的双重优化：既要ORR、PFS、OS等指标较现有标准取得统计学与临床意义的实质性改善，又要确保不良反应更低、耐受性更好。随着多项III期临床研究数据的陆续披露，若能达成上述双重目标，将有望切实重塑HER2阳性晚期胃癌的一线治疗格局，为患者带来更优的长期生存获益。

小结

孙永琨教授：

HER2阳性晚期胃癌的全程管理，核心在于打破按治疗线数机械叠加的传统模式，转向基于分子特征的全程序贯规划。在单抗、双抗与ADC多机制并存的时代，临床需在追求当前疾病控制的同时，兼顾后续治疗空间，确保各线治疗策略的合理衔接，从而最大化患者的长期生存获益。

而要将ADC联合免疫等前沿去化疗模式纳入这一全程规划，其临床价值评估需更为审慎，即不能仅看单一疗效终点的高低，更要追求疗效与安全性的双重改善。通过严谨的临床证据评估与合理的多机制序贯，切实改善患者的长期生存预后。

总结

孙永琨教授：

本次会议以“动态管理”与“系统重构”高度概括了胃癌精准诊疗的演进方向。贯穿三大专题的主线十分清晰。在CLDN18.2检测方面，阳性阈值已不仅仅是简单的数字，更是牵动病理报告、药物匹配与全程布局的关键变量。在围术期策略方面，治疗目标正从单纯的术前强化，转向依据病理缓解与分子特征来动态调整术后治疗强度。聚焦于HER2的全程管理，面对单抗、双抗与ADC的多重选择，临床已不能机械地按治疗线数排布，而需从一线起始即规划后续空间，实现多机制的合理序贯。

胃癌精准诊疗正从“有药可用”迈向“精准用药与全程管理”。治疗选择越丰富，越需要回归临床本质，以分子分型定策略，以动态评估调方案，以全程管理求获益。

专家简介

孙永琨 教授
中国医学科学院肿瘤医院

• 中国医学科学院肿瘤医院、主任医师、博士生导师

• 从事消化系统、泌尿系统肿瘤内科治疗

• 负责和参与多项抗肿瘤新药的I~IV期临床研究

• 中国医疗保健国际交流促进会消化肿瘤多学科诊疗学分会常务委员

• 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会委员

• 中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会常务委员

• 中国临床肿瘤学会CSCO青年专家委员会委员

• 中国临床肿瘤学会CSCO抗肿瘤药物安全委员会委员

• 北京癌症防治学会胃癌防治专业委员会副主任委员

• 北京癌症防治学会食管癌专业委员会常务委员

• 《肝癌电子杂志》编委

专家简介

彭 智 教授

• 主任医师、教授、博士生导师

• 北京大学肿瘤医院主任医师，北京大学博雅青年学者

• 国家级青年人才项目获得者

• 中国抗癌协会胃癌专委会委员

• 中国抗癌协会肿瘤转移专委会委员

• 中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会委员

• CSCO胃癌专家委员会委员兼秘书

• CSCO肿瘤营养治疗专家委员会委员

• 中国免疫学会临床免疫分会委员

• 北京癌症防治学会胃癌防治专委会主任委员

• 《中华医学杂志》《肿瘤综合治疗电子杂志》编委

• 在BMJ ，Lancet，Nat Med ，JAMA Oncology发表多篇论著，改变了多项胃癌诊治指南。获得中华医学会一等奖、中国抗癌协会青年科学家奖、中国抗癌协会一等奖等

专家简介

施伟伟 教授

中国人民解放军总医院 肿瘤内科

• 副主任医师，副教授，研究生导师

• 国家医学考试中心审题组专家

• 国家药监局药品评价中心专家

• 第一负责人承担国自然面上，北自然，军科委重点等科研基金5项

• 在国内外学术期刊共发表SCI论文30余篇

• 个人公众号：施大夫的笔记本

专家简介

赵 林 博士 主任医师
北京协和医院肿瘤内科 副主任

• 北京肿瘤防治研究会消化肿瘤专家委员会主任委员
  

• 北京癌症防治学会结直肠癌防治专委会 主任委员
  

• 北京医师协会肿瘤专科医师分会 常务理事
  

• 中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤分会 副主任委员
  

• CSCO结直肠癌专家委员会 副主任委员
  

• 国家肿瘤专业医疗质量指控中心 副主任委员

• 北京抗癌协会食管癌专业委员会 副主任委员
  

• 北京肿瘤病理精准诊断研究会 副会长
  

• 北京医学会肿瘤学分会 委员
  

• CSCO食管癌、CACA胃癌专家委员会 委员

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。