西班牙铁路安全专家：机器出故障不可怕，可怕的是后面的安全措施也失灵

10月28日，西班牙托莱多省乌尔达（Urda）附近发生严重高铁追尾事故，造成69人死亡、上百人受伤。就在九个多月前，1月18日，西班牙科尔多瓦省阿达穆斯（Adamuz）也曾发生一起惨烈的高铁脱轨相撞事故，造成46人死亡。

短短十个月内，两起重大高铁事故，115条生命逝去。西班牙这个拥有欧洲最发达高速铁路网络之一的国家，为何接连发生如此严重的铁路灾难？这些事故究竟只是偶然的人为失误，还是暴露出更深层次的安全隐患？

随着调查不断深入，更多令人不安的细节浮出水面。据西班牙《国家报》11月5日报道，乌尔达事故发生当天，马德里—塞维利亚高铁线路的LZB安全控制系统突然发生故障，七列列车被迫停车。然而，调度中心随后却指示其中一列AVE高铁恢复正常运行。仅17分钟后，这列高铁便撞上前方仍处于停车状态的Iryo列车。如今，调查人员正倒查今年约170次LZB系统故障的处置记录，试图弄清类似的错误操作是否早已存在。

与此同时，1月阿达穆斯事故的调查也有了新进展。11月4日，西班牙媒体披露，司法鉴定人员在事发路段附近至少三个位置发现轨道变形等异常情况，相关部门被要求进一步提供线路改造和维护资料。

作为欧洲高速铁路网络最发达的国家之一，西班牙近年来一面推动高铁网络扩张，一面加快铁路市场自由化，客运量持续攀升。然而，当铁路运行越来越繁忙，技术维护、安全监管和风险应对能力是否跟上了发展的步伐？

针对这些问题，观察者网近日与西班牙公共工程技术工程师协会马德里分会理事费尔南多·米纳亚（Fernando Minaya）展开对话。在他看来，事故不能简单归咎于某个调度员的人为失误。更值得追问的是，为什么一个错误能够突破重重安全防线，最终酿成灾难？

以下为对话全文。

观察者网：随着乌尔达高铁事故调查不断推进，越来越多的信息被披露出来。您认为，这究竟是一起孤立的人为失误，还是暴露出了西班牙铁路系统中可能已经存在多年的安全问题？

费尔南多·米纳亚：我认为，最新披露的信息有几点尤其值得关注，因为它改变了整个事故调查的方向。

现在的问题，已经不只是查明事故当天是否有人作出了错误决定，而是要进一步调查：类似的操作方式此前是否曾反复出现？更重要的是，为什么整个铁路安全系统会允许一个错误决定最终酿成如此严重的悲剧？

在事故调查中，有一点我认为至关重要：人为失误可能是一连串故障中的最后一个环节，但未必是整起事故的根源。

如果调查最终证实，此前在LZB列车控制系统发生故障时，有关人员曾多次允许列车在不符合规定的条件下继续运行，那么我们面对的就是一个深层次得多的问题。这意味着，某些操作方式可能已经逐渐成为惯例，而相关监督和控制机制却未能及时纠正这些做法。

当地时间2026年10月28日，西班牙托莱多省乌尔达附近，一列AVE高速列车与前方停驶的Iryo列车相撞，多节车厢脱轨，救援人员在事故现场展开工作。西班牙媒体

此外，此前就已经有人针对铁路通信系统存在的缺陷发出过警告。因此，我们不能仅仅从某一名调度员的个人行为来分析这起事故。当然，在调查结果尚未公布之前，如果直接断言这种操作方式已经在铁路系统中普遍存在多年，同样是不严谨的。

在我看来，必须全面核查此前的故障记录、调度中心发出的运行指令、实际采用的操作程序，以及当时采取过哪些纠正措施。

最根本的问题，不仅是谁犯了错误，而是为什么这个错误能够发生，而且没有任何一道安全防线能够阻止它。只有真正回答这个问题，我们才能有效预防新的事故。

观察者网：您刚刚提到了铁路安全系统。对于普通乘客来说，可能很难理解为什么一列高铁会撞上前方停着的另一列高铁。正常情况下，西班牙高铁的安全保障机制应该如何运作？此次事故中又有哪些关键疑点需要调查？

费尔南多·米纳亚：高速铁路的运行遵循一个基本原则：安全不能依赖某一个人，也不能仅仅依靠某一套系统。

为了理解这一点，我们可以把铁路安全想象成多个相互协调、共同发挥作用的保护层。

第一层是LZB系统（连续式列车自动控制系统）。它能够持续监控列车运行状态、控制列车速度，并向列车提供维持安全间距所需要的信息。如果检测到某些危险情况，系统可以自动发出制动指令。

第二层是铁路信号与闭塞系统。这些系统必须确保不同列车的运行彼此兼容，防止在某一区段已经有列车占用的情况下，仍然批准其他列车进行与之冲突的运行。

第三层涉及备用安全系统，例如ASFA（信号预告与自动制动系统）。这里需要澄清一个重要问题：ASFA并不是一种可以直接探测前方是否有其他列车的雷达。它的主要功能，是根据轨道应答器及信号系统传来的信息，对列车的特定运行条件进行监控。如果这些信息没有准确反映实际存在的危险，那么ASFA所能够提供的保护也将受到限制。

最后一层，是铁路运行操作规程，以及负责管理列车交通的工作人员。

当LZB系统发生故障时，并不意味着列车就必须无限期地停在那里。铁路系统有相应的程序，可以在其他闭塞方式下继续组织列车运行，但前提是必须满足对应的安全条件。

具体到乌尔达事故，调查必须回答几个关键问题：为什么LZB系统会发生故障？调度中心的显示屏当时呈现了什么信息？为什么AVE高铁列车获得了继续运行的许可？当时已经停下的Iryo列车，其占用线路的情况是如何被处理的？为什么剩余的安全保护措施未能阻止两列列车相撞？

与此同时，还必须还原当时的全部通信记录，核实相关人员是否正确执行了规定的操作程序。我认为真正令人担忧的，不仅仅是某项技术发生故障，而是在故障发生之后，整套安全保护措施依然没有能够阻止事故。

观察者网：事故涉及的LZB系统从1992年就开始在西班牙投入使用，至今已有三十多年历史。据报道，2026年以来，这套系统已经发生了约170次故障或异常事件。您认为，此次事故是否可能与设备老化、维护不足或者技术更新缓慢有关？

费尔南多·米纳亚：这确实是一种需要调查的可能性，但我认为必须区分三个问题：一项技术的使用年限、设备的实际维护状况，以及它真正能够提供的安全水平。

LZB系统于1992年随着马德里—塞维利亚高速铁路的开通而开始在西班牙投入使用。也就是说，我们讨论的是一项已经运行了三十多年的技术。

但这并不意味着它必然是不安全的。在铁路工程领域，一些设备和设施只要得到充分维护，具备必要的备件供应、技术更新和定期可靠性检测，就完全可以继续运行很多年。

真正的问题在于，当设备故障越来越频繁、恢复正常运行所需要的时间越来越长、设备维护变得更加困难，或者故障后的替代运行程序带来了额外风险时，安全隐患就可能出现。

“大约170次故障或异常事件”——这是一个值得详细研究的数字，但不能简单地认为，所有这些事件的严重程度都相同，或者每一次都意味着整个系统完全失效。

我们需要了解这些故障各自持续了多长时间、造成故障的原因是什么、影响了哪些列车，以及铁路运输是在什么条件下恢复正常的。同时，还必须区分其中有多少故障是由外部因素引起的，又有多少直接源于设备本身。

至于技术现代化，西班牙多年来一直在推进ERTMS，也就是欧洲铁路交通管理系统的部署工作。在马德里—塞维利亚高铁线路上，此前已经签订了相关系统部署和设备更新的合同。

我的判断是，不能仅仅因为一项技术年代久远，就认定必须更换它；但也不能因为它过去几十年一直运行良好，就认为可以无限期地继续使用。

是否需要更新，应该取决于可靠性、可用性、维护状况、技术淘汰风险，以及整体风险评估等多方面的研究。还有一点非常重要：我们也必须确认，当这套技术发生故障时，所采用的替代运行程序是否仍然足够安全。

观察者网：目前，调查人员也在核查此前LZB系统发生故障时，调度人员是否曾采用过类似的操作方式。您认为，是否有可能出现这样一种情况：某些存在安全隐患的操作方式多年来不断被重复使用，但由于始终没有发生严重事故，因此没有得到足够重视，也没有得到纠正？

费尔南多·米纳亚：是的，这种情况完全有可能发生，而且它是工业事故和交通运输事故调查中一个非常典型的现象。

有时候，一种最初被视为特殊情况或例外的操作方式，开始被不断重复使用。由于在相当长一段时间里没有发生任何事故，人们便会产生一种虚假的安全感，最终使这种操作方式逐渐演变成日常工作中的惯例。

但我们必须明白，某种操作过去没有引发事故，并不意味着它就是安全的。它可能仅仅意味着，导致事故发生的所有必要条件此前还没有同时出现。

正因为如此，我认为有必要全面审查西班牙铁路系统的运行操作规程，尤其是那些涉及“降级运行状态”的规定，也就是铁路某个正常安全保障系统停止工作时的运行情况。

我们需要检查，这些操作指令是否足够清晰，不同调度中心对规定的理解是否存在差异，以及相关工作人员是否接受过足够的实操培训，以便能够正确处理各种突发情况。

仅仅开展理论课程是不够的。我们必须进行模拟演练，再现设备故障、通信中断、列车停车，以及复杂交通组织等场景。

此外，对实际操作行为进行监督、分析那些没有最终酿成事故的险情，同样至关重要。还应该建立相应机制，让工作人员能够在不必担心受到不合理处罚的情况下，主动报告系统存在的问题和缺陷。

根据我的经验，一个真正安全的组织，并不是一个永远没有人犯错的组织，而是一个能够发现错误、从错误中学习，并且拥有相应机制防止错误演变成严重事故的组织。

因此，我认为此次调查不应该只针对具体人员，还应该评估整个安全管理体系是否真正有效。

观察者网：今年1月，西班牙阿达穆斯曾发生严重高铁事故，10月又发生了乌尔达事故。不到一年时间内接连发生两起重大铁路灾难，您认为，这是否意味着西班牙铁路系统在安全管理方面存在某些结构性问题？

费尔南多·米纳亚：我认为，这足以说明我们有必要对整个铁路系统开展一次深入审查。

但我认为，我们应该避免过早得出结论：仅仅因为发生了两起悲剧，并不能证明它们必然具有相同的事故原因。

在今年一月的阿达穆斯事故中，初步调查将铁轨断裂指向列车脱轨的一个决定性因素。因此，这起事故主要涉及铁路基础设施，以及对基础设施潜在故障进行检测和预防的机制。

当地时间2026年1月19日，西班牙科尔多瓦省阿达穆斯，救援人员在高铁脱轨相撞事故现场开展救援与调查工作。西班牙媒体

而乌尔达事故则有所不同。根据目前已知的线索，调查重点集中在LZB系统发生故障，以及随后铁路部门如何在降级运行条件下组织列车运行的问题。从技术层面看，这是两种不同的情况。

不过，我们确实可以从中发现一个值得共同调查的问题：铁路系统是否有能力在事故发生之前识别风险，以及是否能够防止一个最初的故障最终演变成灾难性后果。

对于阿达穆斯事故，我们必须追问：是否存在足够有效的机制，能够及时检测并控制铁路基础设施可能出现的劣化问题？对于乌尔达事故，我们则必须调查：为什么在主要列车保护系统发生故障后，其他替代措施没有能够继续维持列车之间的安全间距？

我们需要重新审查铁路维护工作、风险管理、监督机制、安全审计，以及此前事故调查所提出的建议是否得到了有效执行。

西班牙拥有一张高度发达的高速铁路网络，也积累了丰富的技术经验。这些成就并不会因为发生了两起事故而消失，但我们同样不能以这些成就为理由，淡化事故本身的严重性。

我的结论是，我们需要一次独立、全面的评估，以判断这两起事故背后是否存在共同的组织管理缺陷或技术薄弱环节。

这并不意味着要否定整个西班牙铁路系统，而是必须确认，它的安全保障机制是否真的能够发挥作用，尤其是在出现异常和故障的时候。

观察者网：近年来，西班牙不断扩大高速铁路网络，并通过市场自由化引入更多铁路运营商。随着铁路客运量迅速增长、列车运行班次更加密集，您认为这些变化是否会给西班牙铁路系统的安全管理带来新的压力？

费尔南多·米纳亚：西班牙铁路网络的扩张，毫无疑问带来了积极影响。它改善了交通连接，缩短了出行时间，也让更多人可以选择铁路，而不是公路交通或飞机。铁路市场自由化同样增加了运输服务供给，并且有助于降低票价。

根据西班牙国家市场和竞争委员会的数据，2025年，西班牙商业高速铁路的客运量达到4450万人次，大约是2019年的两倍。

不过，这种增长也意味着新的技术和组织管理挑战。

当列车运行班次越来越密集，铁路基础设施的使用强度就会随之增加，一些维护作业可利用的时间窗口可能缩短，而交通调度和运行管理也会变得更加复杂。

此外，当同一条铁路线路上有多家运营商共同运营时，确保所有企业遵循统一的安全标准，并与铁路基础设施管理机构保持有效协调，就显得尤为重要。

我想明确强调，铁路市场自由化与安全水平下降之间，并不存在必然的因果关系。只要具备合理的监管制度、独立的监督机制，以及充足的资源，市场竞争完全可以与很高的铁路安全水平并存。

真正的问题可能出现在另一种情况下：铁路运输业务增长的速度，超过了技术现代化、设备维护或者故障应对能力的提升速度。

从工程技术的角度看，我们不能仅仅依据一条铁路能够运送多少旅客，来评价这条线路的表现。我们还必须考虑它的可用性、可靠性、维护状况，以及在紧急情况下的运行表现。

我认为，西班牙应该重新审视整个铁路系统的发展规划，确保运输服务的扩张能够得到相应投资的支持，包括设备维护、技术升级、人力资源和安全监督等方面。

我们的目标不应该仅仅是运送更多旅客，而是要确保客运量的增长始终建立在充分的安全保障之上。

观察者网：两起重大铁路事故接连发生，势必对公众的出行信心产生影响。您认为，这些事故将如何改变西班牙民众对铁路系统的看法？政府和铁路部门又应该采取哪些措施，才能重新赢得公众信任？

费尔南多·米纳亚：没错，信任是铁路交通最重要的基础之一。

当一个人登上一列高速列车时，他理所当然地相信，背后有一整套技术系统和专业人员在共同工作，以确保他的安全。他可能不知道LZB、ASFA或者铁路调度中心究竟是如何运作的，但他相信，这些机制已经做好了保护乘客的准备。

如果在如此短的时间内接连发生两起这样严重的悲剧，公众的信任必然会受到严重冲击。

我认为，如果有关部门试图仅仅通过发表声明，不断强调铁路仍然是安全的，就想重新赢得公众信任，那将是一个错误。信任不是靠声明恢复的，而是靠透明的信息、具体的行动，以及证明我们确实从事故中吸取了教训来恢复的。

首先，有关部门必须清楚地向公众说明，哪些情况已经得到确认，哪些问题仍然处于调查阶段，以及在事故原因尚未完全查明之前，已经采取了哪些预防性措施。

西班牙马德里阿托查车站铁路交通调度控制中心资料画面。西班牙交通部

其次，必须充分尊重技术调查的独立性。公众需要确信，调查的目标是查明所有事故原因，而不是仅仅寻找那些最显而易见的责任人。

我还认为，有必要公开安全审计的结果、事故调查建议的落实情况，以及反映铁路系统可靠性和维护状况的主要指标。当然，这种信息公开必须遵守个人信息保护的要求，同时尊重司法证据的保密规定，以及涉及安全的特别敏感信息的保护要求。

此外，事故受害者及其家属必须得到优先关注。这既包括他们获得的实际帮助，也包括他们能否及时获取准确、可靠的事故信息。

我认为，建立一项公开的铁路信任恢复计划，将是非常积极的举措。这项计划应该明确具体措施、责任主体、完成期限，并定期公布落实情况。我们不可能承诺今后永远不会再发生事故。事实上，任何交通运输系统都不可能完全消除风险。

但我们完全有理由要求：必须查明事故的全部原因，纠正已经发现的缺陷，并采取一切必要措施，最大限度地降低类似悲剧再次发生的可能性。

观察者网：您认为目前西班牙铁路系统最迫切需要推进哪些改革，才能真正提高铁路安全水平，并防止类似事故再次发生？

费尔南多·米纳亚：我会首先主张对整个铁路系统开展一次独立、全面的安全审计，但与此同时，必须立即采取必要的安全措施。

如果某些风险已经被识别出来，那么仅仅为了等待审计结束而推迟整改，显然是不合理的。

第一项优先任务，是全面审查铁路在降级运行状态下的全部操作规程。当主要安全保护系统发生故障时，操作指令必须清晰、明确，而且足够审慎，以防止某一次操作失误造成危险局面。

在某些特定情况下，这意味着必须采用“目视行车”的方式，即以能够确保司机在发现前方障碍物后及时停车的速度行驶。在目前正在调查的乌尔达事故相关情景中，已经明确涉及40公里/小时的速度限制。

最重要的是，列车获得的运行许可，以及实际采用的运行速度，必须符合当时适用的规章程序和线路的真实条件。

第二项优先任务，是对铁路交通调度与控制中心开展专项审计。

我认为还应该重点检查计算机系统、警报装置、控制屏幕所显示的信息、列车运行授权程序，以及调度人员的工作负荷。同时，需要研究能否引入新的技术保护机制，确保即便主要安全系统已经失效，也能阻止调度人员批准与既有线路占用情况相冲突的列车运行。

第三项优先任务，是加强预防性维护和预测性维护。我们不能满足于设备出现故障之后再进行维修，而应该通过定期检查、趋势分析、设备状态监测，以及使用寿命评估等方式，提前发现潜在问题。

第四项优先任务，是加快技术现代化进程，特别是在适当的线路上推进ERTMS系统的部署。不过，在不同技术系统之间进行转换时，必须完成必要的安全验证和测试。

更先进的技术确实有可能提高安全保障水平，但它本身并不能取代良好的风险管理。

然后，我认为还必须加强工作人员的实操培训、内部监督，以及对事故前兆和险情的分析。严重事故发生之前，往往已经出现过某些警告信号。如果能够及时识别并认真调查这些信号，就有可能在悲剧发生之前采取必要措施。

所有这些工作都应该被纳入一项全国性的铁路安全改进计划，并明确短期、中期和长期目标，确定责任主体、预算安排，以及能够进行客观检验的衡量指标。

最后，我想强调的是，铁路安全面临的真正挑战，并不是确保机器永远不会发生故障，或者确保任何人永远不会犯错。这是不可能做到的。真正的挑战，是建立一套能够及时发现这些故障和错误，并阻止它们演变成灾难的安全体系。

西班牙拥有实现这一目标所需要的专业人才、丰富经验和技术能力。现在我们真正需要的，是严谨的评估、建立在充分技术依据之上的决策，以及一种始终将事故预防置于其他运营考量之上的安全管理方式。

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