联合国糖尿病日｜一张全区覆盖筛查网挖出多少“隐匿糖人”？

很多老人每年体检空腹血糖看着正常，却悄悄陷入糖尿病风险。这是因为空腹血糖只能反映抽血瞬间的血糖水平，餐后高血糖很容易被漏掉，而糖化血红蛋白可以客观反映近2至3个月的平均血糖，是揪出隐匿血糖异常的可靠指标。

临近11月14日联合国糖尿病日，上海奉贤区交出一份基层慢病防控的探索答卷：该区在老年人年度健康体检中，首次实现糖化血红蛋白检测项目全面全覆盖筛查，用大规模真实筛查把隐匿血糖异常人群挖出来、管起来，也为上海老年糖尿病早防早治积累可复制的基层实践经验。

家门口的“血糖保卫战”

南桥镇社区卫生服务中心地处奉贤中心城区，依托健联体门诊，把区级医院专家资源搬到居民家门口，不少血糖异常的老人，在这里得到及时干预、长期照护。

63岁的蔡老伯是这里的签约居民，此前从没有确诊过糖尿病。2025年体检时，他的空腹血糖5.6mmol/L，处在正常区间里，谁也没料到风险正在悄悄累积。今年6月9日，蔡老伯参加年度老年健康体检，新增免费糖化血红蛋白筛查项目，结果空腹血糖23.17mmol/L，糖化血红蛋白10.7%，空腹数值已经接近正常上限的4倍，意味着近两三个月，他的血糖长期处于高位。

发现异常当天，社区中心就启动了慢病管理和双向转诊流程。蔡老伯在中心的健联体门诊见到区中心医院专家；2天后，专家完成全面评估，定下用药方案。坚持规范治疗和三个月随访后，蔡老伯糖化血红蛋白降到7.3%，空腹血糖7.65mmol/L，指标明显回落，整个人气色、精神好了不少。蔡老伯感慨：“如果不是这次体检，我根本不知道自己身体的真实状况，而且在家门口就能看上专家，太方便了。”

同样在南桥，73岁的王阿姨经历了一场漫长的“稳糖记”。她患2型糖尿病已有9年，平时在治疗，但总忘记吃药，还自行停药，血糖一直起伏不定。去年，王阿姨因为活动后心慌胸闷加重就诊，检查发现糖化血红蛋白高达11.5%，空腹血糖14.83mmol/L。她一身多病，高血压、高血脂、高尿酸、心律失常缠身，还有颈内动脉狭窄、下肢动脉斑块，属于心脑血管事件高风险人群。

家庭医生王鹏一边同步管控多项基础病，一边启动双向转诊。区中心医院内分泌科完善评估后，为她调整降糖方案，并开展动态血糖监测。病情稳定后，王阿姨转回社区长期管理。王阿姨定期在家医门诊就诊，规范用药、监测血糖，坚持运动干预和饮食调整，一年后，王阿姨复查空腹血糖7.1mmol/L、糖化7.3%，血糖达标，病情平稳。

99.15%检测完成率背后

自2017年起，奉贤区政府连续将“60 周岁及以上户籍老年人健康体检”纳入政府实事项目。今年，全区所有老年人体检新增糖化血红蛋白项目，实现全覆盖筛查。截至目前，全区16家社区卫生服务中心已完成老年人体检149659人，其中148387人完成糖化血红蛋白检测，检测完成率99.15%。

剔除既往已经确诊糖尿病的人群，剩余10万多名接受评估的老人里，新检出达到糖尿病判定标准共16555 人，筛查阳性率15.37%；还有5万多人处于糖尿病前期，占比47.45%。

“这部分人群是重点高危干预对象，及时做好生活方式引导，有机会延缓甚至避免发展成糖尿病。”奉贤区中心医院副院长、全科主任医师陈海英解释，老年人血糖异常极具迷惑性，不少老人空腹血糖数值正常，但餐后血糖已经超标，仅依靠传统空腹血糖筛查极易漏诊。糖化血红蛋白恰好补上以往老年体检的短板。

上海市第六人民医院内分泌代谢科主任医师、奉贤区中心医院内分泌代谢科学科带头人于浩泳解释，大规模筛查的意义在于，如果只查空腹血糖，仅能发现 9781 名血糖异常者；叠加糖化血红蛋白筛查后，异常检出人数提升至 17219 人，新增检出近四分之三。其中7438位老人空腹血糖完全正常，但糖化血红蛋白已经超标，只查空腹血糖就会被直接漏掉。他特别提醒，筛查指标异常不等于临床确诊，相关居民仍要通过复查、糖耐量试验进一步明确诊断。

筛后管理不断档

“筛查不是终点，探索的核心在于做实筛后全链条管理。”奉贤区卫生事务管理中心主任曹伟艺表示，奉贤已经构建起“筛查复核转诊干预随访”完整服务链条。全区将糖化血红蛋白≥9%、无既往管理记录的1793名老年人列为优先复核对象，重点跟进；确诊糖尿病或者血糖显著超标的老人，由社区家庭医生联合专科联盟专家制定个体化诊疗方案；糖尿病前期人群，则重点开展饮食、运动等生活方式干预，依托家庭医生签约定期评估随访，做到“筛查一人、跟进一人、管好一人”。

这一闭环扎根于奉贤持续深耕的健康联合体制度底座。以南桥镇社区卫生服务中心为例，2025年12月起与区中心医院携手开设“健联体门诊”，周一至周日每天安排一名区中心医院专家坐诊，让签约居民在家门口就能对接上级医院专家资源，提供专病诊疗、疑难杂症会诊、双向转诊绿色通道、快速预约检查和便捷住院等服务。奉贤区中心医院内分泌科于浩泳主任团队提供技术支撑，社区设有糖尿病专病门诊，家庭医生王骏在区中心医院糖尿病专病学习并作为双聘专家坐诊，重点服务血糖控制不佳、体检初筛异常、并发症风险较高、转诊后复诊等患者，形成“社区筛查发现—上级医院确诊干预—社区长期随访”的闭环。

“落实预防为主，不能停留在口号，要落到实实在在的检验项目、落到社区日常服务当中。”陈海英说，基层医防融合，关键就是把隐匿的慢病风险人群识别出来，接得住、管得好。糖化血红蛋白全覆盖筛查，就是预防关口前移的重要切口。

下一步，奉贤区卫健委将持续跟进筛查阳性老人的复测、确诊和分层健康管理。依托卫健数据平台，整合老年人体检、诊疗信息，积累区域老年代谢病防控真实数据，努力打造老年糖尿病医防融合可复制、可推广的基层样板。

原标题：《联合国糖尿病日｜一张全区覆盖筛查网挖出多少“隐匿糖人”？》