免疫相关肺炎停药后再增大、小细胞肺癌多线进展：换方案还是先评估？丨MDT回顾

整理：Silas

审核：张剑雅教授、包大包

快速阅读指引：

病例1：67岁男性，右肺鳞癌（初诊ⅢB期、现ⅣA期）经化免联合、60Gy根治性放疗、免疫维持（因免疫相关肺炎停用）与吉西他滨联合信迪利单抗多线治疗后，右肺肿块再增大至6.6×4.7cm、胸水增多，换用芦康沙妥珠单抗（ADC）三次后评估为“缩小的SD”，后续是继续这款药还是转寻临床试验、消融与再程放疗还有没有机会、要不要先补全全身评估再定方案？

病例2：63岁男性，左肺小细胞癌广泛期一线EP联合特瑞普利单抗6周期并叠加纵隔放疗后，锁骨上淋巴结与双肺结节接连进展、疑癌性淋巴管炎，伊立替康、白蛋白紫杉醇均未控住，联合安罗替尼又因鼻出血与血小板明显降低停用，后续是优先入组临床研究还是尝试ADC与DLL3双抗等新型治疗、锁骨上淋巴结能否再程放疗、血小板与肝功能异常又该如何兼顾？

点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

每一次 MDT 会诊，不仅是在为患者和家属寻找个体化的后续治疗建议，更是专家们从具体病例中提炼共性抗癌知识的宝贵机会。我们希望通过这样的分享，让大家深入了解临床医生制定方案时的思考逻辑与决策过程。帮助大家在未来的就诊中更好地理解医生的专业判断，让医患之间多一份理解，多一份信任。

本期会诊专家：

病例一：

一、患者病情基本情况：

患者李某，男，67岁；

诊断：右肺鳞癌（初诊cT2N3M0IIIB期，目前 IVA期）；

既往史：无特殊；

吸烟史：60包年，戒烟2年；

ECOG：1分；

身高：170cm，体重：55kg；BMI：19；

2024-06：胸部CT：右肺占位，大小约4.6x4.4 cm；

2024-6：肺穿刺病理诊：右肺鳞癌；基因检测：PIK3CA、TP53突变；分期：cT2N3M0 IIIB期；

2024-07-05：紫杉醇脂质体+卡铂+卡瑞利珠单抗(3周期，末次用药2024-8-22)；

2024-09：胸部放疗PTV：60GY/30F；放疗期间序贯1个周期化疗：紫杉醇脂质体+洛铂；

2024-11：放疗后评估：复查评估病灶较前吸收(PR)；

2024-12：卡瑞利珠单抗单药免疫治疗3次，后因免疫相关肺炎，停治疗；

2025-1-26

2025-6：胸部CT提示右肺肿块较前增大，纵隔多发淋巴结肿大，右侧胸腔积液；

2025-06~2026-09：吉西他滨(剂量减半)+卡铂+信迪利单抗，期间每2-3个月行胸腔积液引流；

2026-09-14：胸部CT：右肺肿块较前明显增大，大小约6.6x4.7cm，右侧胸腔积液较前增多；

2026-09-15、9-30、10-15:芦康沙妥珠单抗 200mg；

2026-3-19

2026-6-2

2026-6-18

2026-9-14

2026-10-15

向下滑动查看病例详情

患者诉求：

1、患者目前治疗效果不明显，后续还有哪些可选的治疗方案？

2、消融治疗是否适合患者目前的病情？

包大包

肺腺癌较易发生病理转化，肺鳞癌是否相对少见？

戚兰教授（病理科）

在肺部肿瘤中，临床研究和靶向治疗应用最成熟的主要还是肺腺癌。部分肺腺癌患者在使用靶向药物后，确实可能出现病理类型转化，比如转化为小细胞肺癌或鳞癌，但这种情况总体仍属于少数事件。与肺腺癌相比，鳞癌和小细胞肺癌的驱动基因靶点研究相对不够明确，可用的靶向药物选择也更有限。

张肖肖教授（放疗科）

从9月15日到10月15日，患者使用了三次芦康沙妥珠，一个月后评估为缩小的SD，即缩小的稳定状态。我的建议是可以继续用药，到下一个周期或1～2个周期后再进行评估。如果复查CT评估没有发现远处转移，只是肺部病灶出现稳定或缩小，那么局部治疗包括放疗可以再往后延一延。

这位患者两年前曾接受过肺部放疗，当时使用的是60Gy的根治剂量。虽然已经过去了两年，但患者的正常组织，包括肺部、心脏、脊髓等，仍然没有恢复到正常可耐受的剂量水平。一般在两年时恢复不到50%，三年以后恢复比例可能会更高一些。因此，即使采用SBRT（大分割立体定向放疗）技术，对周围正常组织仍然会存在损伤风险。

另一方面，如果评估后发现肺部病灶出现进展，这个时候可以全面评估放疗是否有参与的机会。需要将患者两年前放疗的剂量、靶区范围、正常组织受量，以及目前需要照射的范围、剂量和拟采用的放疗技术方式进行综合评估。如果存在放疗的可能性，当然最好选用对正常组织保护更好的技术，比如TOMO；如果经济条件允许，质子、重离子也是更好的选择。

吴建伟教授（放射科）

关于影像评估，目前提供的材料，只有胸部局部的影像学表现。无论是刚发病时还是到现在，我不确定是否做过全身评估，而这一点非常关键。肺癌本质上是一种全身性疾病，容易发生骨转移、脑转移等远处转移，因此全身评估是必须的。无论是做PET-CT还是全身CT，头颅方面的磁共振等等，这些都是必要的检查。

从患者最近两次复查的情况来看，病灶似乎有所缩小，但这种缩小并不十分明确，肯定没有达到PR（部分缓解）的标准，因此疗效是否确切还不好说。另外，目前也没有提供治疗前基线的全身影像学评估资料，导致我们对患者全身情况缺乏了解。而了解全身情况，对于临床医生判断是采取局部治疗、全身治疗，还是综合治疗，都是非常必要的。

曲文书教授（肿瘤内科）

患者前面已经经过三线治疗：一线是紫杉类为主的化疗联合治疗，病情局部再次增大后，二线联合了吉西他滨和免疫再挑战，三线目前使用的是芦康沙妥珠单抗。从临床常规来看，如果病情有进展，除了胸部CT，还建议完善上腹部影像学检查，包括上腹部磁共振平扫加增强。因为肺癌常见的转移部位除了颅脑、骨骼，还包括肝脏和肾上腺，这些部位都应该纳入后续的诊治和评估范围。

关于后线治疗，患者诊断为中央型鳞癌，前期的治疗也比较规范：前期以化免联合为主，后线以ADC单药为主。

至于后线系统药物治疗和方案选择，目前指南中还没有标准的循证医学依据。在这种情况下，首先推荐寻找临床试验机会。如果后续条件允许，可以考虑在ADC药物进展后尝试双抗或双抗ADC等方向。

江永中教授（胸外科）

从胸外科的角度来看，临床上对于鳞癌患者，如果经过治疗后肿块和淋巴结都能缩小，达到降期效果，有可能争取到手术机会。但这位患者经过治疗后，肿块和淋巴结都呈现增大的趋势，从这个角度来说，目前并不适合进行外科手术干预，也不属于可以通过争取获得手术机会的患者。

宋勇教授

回顾患者的治疗历程，他一共完成了4个周期的含铂两药化疗，即紫杉类药物联合铂类。其中前面做了3个周期，之后接受了放疗，放疗结束后又序贯了1个周期化疗。治疗强度是足够的。

此外，患者不仅做了全身化疗，还做了放疗，当时应该评估过患者没有手术机会，所以才加上了放疗。在放疗之后再去讨论手术可能性，一般不太会这样考虑。一方面，放疗会对正常组织造成损伤，术后修复能力会减弱；另一方面，放疗后局部组织粘连会明显增加，也给外科手术带来一定难度。

我认为患者一定要做一次PET-CT来评估。患者2024年做过一次PET，现在应该再做一次。另外，头颅也需要做增强磁共振，明确目前病情到底是局限在胸部，还是胸部以外的脏器出现了新的病变。这一点非常重要，直接决定了下一阶段的治疗方向。

如果病情仅仅局限在胸部，从目前情况看胸水有所减少，严格意义上讲，这三次芦康沙妥珠单抗（ADC）的治疗是有效的。尽管评估结果是SD，但属于缩小的SD，胸水也得到了控制，所以我们没有理由把全身治疗停下来，应该继续延续下去。而且患者差不多间隔了一个月才进行评估，第三次用药后肿瘤还没来得及充分反应，实际上只体现了两个周期的治疗效果。

如果PET-CT检查后发现其他地方出现了新的转移灶，比如颅脑或其他脏器病变，那我们就需要重新考虑治疗方案。

医患对话

患者连线

患者后续病情出现进展，选择临床试验入组或标准化疗方案？

宋勇教授

患者家属的想法和我们的思路是一致的，都是希望提前规划，为后续治疗留出选择空间。目前，二线后鳞癌的大宗临床研究结果确实相对较少。但在一线鳞癌治疗中，免疫治疗的地位正在不断提升。近期发表的HARMONi-6研究显示，PD-1/VEGF双抗联合化疗在晚期鳞癌一线治疗中取得了很好的效果。

因此，如果将来病情进展，我们是否可以把化疗重新用回来，再加上PD-1/VEGF双抗进行治疗，这是有可能的。前提是患者的体力状况允许，而且他前面只做了4个周期的含铂两药化疗，化疗的累积剂量并不高，后续再使用化疗的可行性相对较大。

病例二：

二、患者病情基本情况：

患者张某，男，63岁；

诊断：左肺小细胞癌(广泛期)；

既往史：脑梗死病史，高血压，动脉粥样硬化；

吸烟史：30包年，戒烟1年；

ECOG：2分；

身高：155cm，体重：63kg；BMI：26.2；

2025-10：因咳嗽、咳痰，查胸部CT提示左肺占位、两肺多发粟粒样结节，纵隔淋巴结增大；

2025-11：行支气管镜检查，提示左肺下叶开口外压性狭窄；

病理：(左肺下叶开口处活检)小细胞癌；

免疫组化：NapsinA(-),Syn(+),CgA(弱+), Ki-67(90%+),TTF-1(-),CK(局灶弱+),P63(-), P40(-), INSM1(+);

2025-10-30

2025-11-3

2025-11-05：PET/CT：左肺下叶高代谢肿物(5.6x3.9x4.5cm)，纵隔2R、4R、4L、5、7、10R、10L区多发淋巴结转移；双肺多发粟粒样结节（待除外转移）；左侧胸腔少量积液；

头颅MR、骨骼：未见明确转移；

2025-12-03：开始化疗联合免疫治疗（依托泊苷+顺铂+特瑞普利单抗）化疗6个周期（末次用药2026-5）；

2026-04-14：纵隔及主病灶放疗（PGTVnd 5000cGy/200cGy/25f），

2026-5-19结束；

2025-11-05

2026-3-27

2026-07-19：胸部CT：左肺病灶较前相仿，两侧锁骨上淋巴结较前明显增多增大；

2026-7-21：行依托泊苷胶囊口服50mg d1-21+特瑞普利单抗 240mg；

2026-8-17：胸部CT：左肺病灶增大趋势，锁骨上淋巴结较前明显增多增大；

2026-08-20：调整方案，化疗：伊立替康100mgd1/8；

2026-7-19

2026-8-17

2026-09-9：复查评估CT：两肺结节较前增多增大，锁骨上淋巴结较前明显增大，癌性淋巴管炎可能；

2026-9-11：调整方案：白蛋白结合型紫杉醇0.4g d1；

2026-09-30：胸部CT：锁骨上淋巴结较前明显增大，双肺多发结节部分较前增大，左肺炎性病变增多（警惕癌性淋巴管炎）。

2026-9-9

2026-9-30

2026-10-05：行白蛋白紫杉醇联合安罗替尼治疗；

2026-10-8：因鼻子少量出血停用安罗替尼，血常规提示血小板降至63x109/L；

2026-10-13：复查血小板降至40x109/L；2026-10-26：复查血小板110x109/L（海曲泊帕治疗后）；

向下滑动查看病例详情

患者诉求：

1、患者近期复查肺部病灶较前进展，锁骨上淋巴结明显增大，最近的治疗方案伊立替康、白蛋白紫杉醇均无效果，且患者出现血小板明显降低，既往有急性脑梗死病史，后续治疗方案如何选择?

张肖肖教授（放疗科）

这位患者经历了多线治疗后，目前锁骨上淋巴结及肺部病灶均出现明显进展。从放疗角度来看，针对锁骨上淋巴结转移进行照射应该会对患者有所帮助。但目前面临的主要问题是，患者今年4月份刚完成纵隔及左肺病灶的放疗，间隔时间仅半年，正常组织已受到一定剂量的照射。虽然锁骨上淋巴结放疗的位置相对较高，但肺尖部分仍会受到一定剂量的放射性照射。

因此，能否继续进行锁骨上淋巴结照射，需要结合患者上次放疗的靶区及正常组织受量，以及目前左侧锁骨上淋巴结转移的范围和所需剂量，来综合评估再次放疗的可行性。

如果左侧锁骨上淋巴结继续增大，周围的血管和臂丛神经可能会受到压迫。臂丛神经受压时可能出现上肢抬举困难，若大血管被包绕，还可能导致血管侵犯。因此，建议参考患者之前的放疗方案，结合目前情况评估放疗可行性。可以先评估普通直线加速器是否可行，如果无法实施，可以考虑采用对正常组织保护更好的先进技术，如TOMO，甚至质子和重离子治疗。

包大包

患者有轻微肝功能异常，如何判断是治疗引起还是本身存在肝功能异常？

汪茂荣教授（普通疾病中心）

这位患者在治疗过程中肝功能总体情况还是比较好的，没有出现明显的肝功能损害。患者的胆红素和转氨酶基本正常，尤其是谷丙转氨酶（ALT）是正常的。谷草转氨酶（AST）稍微偏高一些，但这个酶不仅存在于肝脏，在其他组织中也分布存在，因此谷丙转氨酶正常的情况下，谷草转氨酶的轻度升高并不一定来源于肝脏，也可能来自其他组织。碱性磷酸酶和GGT（γ-谷氨酰转肽酶）也略有升高，可能提示有轻微的胆汁淤积趋势，但总体来看尚不构成明显的肝功能损害。

在肿瘤治疗过程中，准确判断肝功能状况对后续治疗方案的制定非常重要。无论目前是否存在肝功能损害，在后续治疗中都需要持续关注肝功能的变化。如果出现肝功能损伤，首先要明确原因——是与抗肿瘤治疗相关，还是与肿瘤进展相关，或是与既往基础肝病相关。因此，需要先做好这方面的评估，再讨论下一步如何处理。

就这位患者目前的情况而言，肝功能整体还是比较不错的。但如果患者既往有基础肝病，或在之前的治疗过程中曾出现过肝功能损害，甚至被诊断为药物性肝损伤，那么在后续治疗中需要特别注意监测肝功能变化。必要时，对于有肝损伤病史的患者，可以同时加用一些保肝降酶药物进行保驾护航，以减少后续抗肿瘤治疗方案对肝脏的损伤。

吴建伟教授（放射科）

目前仅能看到一个层面的肺窗图像。从先后随访对比来看，肿块周围的影像表现确实呈进展趋势。

关于癌性淋巴管炎，它是指肿瘤细胞沿着肺间质内的淋巴管走行播散。癌性淋巴管炎主要表现为:小叶间隔增厚，为不规则或结节状增厚。沿淋巴管浸润，表现为支气管血管束增粗，边缘常不光整或呈结节状等表现。

目前高分辨率薄层CT（1毫米以下）对癌性淋巴管炎的显示较为清楚。其分布可以是双侧两肺，也可以是单侧，很多情况下出现在肿瘤病灶周围，有时可呈网格状表现。

就这位患者而言，无论是否明确为癌性淋巴管炎，淋巴结的进展是毫无疑问的。另外，患者肝功能问题，也需要关注——目前不清楚患者肝脏是否有转移，肝功能异常是否与肝转移有关，这一点值得进一步评估。

曲文书教授（肿瘤内科）

这位患者确诊时考虑为广泛期小细胞肺癌。前期一线治疗非常规范，在化疗基础上联合了局部放疗，整体疗效较好，局部病情控制也非常理想。但在后线出现病情进展后，患者先后更换了多种传统化疗药物，包括伊立替康、白蛋白结合型紫杉醇，以及在白蛋白结合型紫杉醇基础上联合抗血管生成药物。从整体情况来看，患者在不断调整方案的过程中，病情仍呈持续进展趋势。这也从侧面反映出，单纯的传统化疗联合治疗模式对该患者的疗效并不太理想，后续方案需要及时调整，考虑更换治疗模式。

后续可以考虑采用一些新型治疗模式，例如针对DLL3的T细胞衔接器抗体或相关双抗药物。关于Tarlatamab（塔拉妥单抗），尽管已有相关临床数据，但目前刚上市不久，经济负担相对较重。此外，还有其他一些双抗药物值得关注，例如今年7月刚刚上市的针对HER3和VEGF的伦康依隆妥单抗，目前在小细胞肺癌广泛期后线治疗中的数据也非常亮眼。

综上所述，如果患者后续病情继续进展，在经济条件允许的情况下，可以考虑ADC药物或双抗药物等新型治疗模式。另外，从患者整个诊治过程来看，病情呈缓慢进展趋势。我个人建议，如果条件允许，应进一步完善相关检查，进行全面的病情评估，例如完善颅脑磁共振检查，排除是否存在其他部位的转移。

宋勇教授

这位患者的治疗总体上是规范的，一线治疗疗效也不错。放疗后一段时间病情出现进展，这也是小细胞肺癌临床病程的自然规律。小细胞肺癌的特点就是一线治疗反应较好，有效率较高，病灶退缩比较理想，但最麻烦的是在相对较短的时间内容易复发。

这位患者后续使用了伊立替康和白蛋白紫杉醇，同时联合了安罗替尼。但从治疗反应尤其是肿瘤标志物结果来看，并未出现明显的病情转机。从CT影像来看，除了癌性淋巴管炎可能性以及纵隔和锁骨区淋巴结有所进展外，原发病灶并没有明显变大。那么为什么肿瘤标志物结果如此糟糕？因此，我首先建议这位患者应该做一次全面的全身检查，明确到底还有哪些部位存在病灶，尤其是肝脏、肾上腺，甚至颅脑。如果肝脏有病变，治疗难度会相应增加，治疗力度和药物选择也会有所不同。

接下来讨论后续还有什么治疗选择。对于这样的患者，首先想到的就是临床研究，因为他属于明确进展的病人。目前正在进行的针对小细胞肺癌二线以后的广泛期临床研究有很多，例如B7-H3的ADC、DLL3的ADC等，我们可以讨论他是否有参加临床研究的可能性，进行筛选和入组，这是第一个选择。

第二个选择是全身治疗，伦康依隆妥（HER3/VEGF双抗ADC），这个药物目前的适应症并非小细胞肺癌，但它在多种实体瘤中都开展了临床研究，尤其在小细胞肺癌后线治疗中做了二期临床研究，共纳入50多例患者，客观缓解率接近50%，总生存期超过一年。而且这部分患者大多数是二线以后、三线甚至三线以后的病人，研究结果还是不错的。虽然它目前没有小细胞肺癌的适应症，但对于三线或三线以后的小细胞肺癌，实际上本身就没有标准治疗方案，而该药物已经上市，是可以考虑尝试的。

第三个选择是TCE（T细胞衔接器）。这个药物在中国已经上市，但经济负担相对较大，一年花费较多，不是一般病人能够承受的。当然，如果患者经济条件允许，是可以考虑的。所以我认为，至少在完成目前病情评估后，后续治疗还是有药可用的，还是有一些选择的。

申请途径

1

扫码添加小助手

2

发送病历包（CT/病理/治疗记录+300字困惑描述）

3

等待初筛通知

• 病历模板：扫码后小助手会发送标准化申请表格以及所需资料清单，避免资料遗漏！
• 紧急通道：若病情紧急或复杂或年龄比较年轻等，请在文字描述里注明，将优先审核！
• 隐私无忧：所有资料由小助手进行脱敏处理，直播中病例展示同步脱敏处理，你的隐私比方案更重要。

提供病历信息，了解更多直播信息，请扫描二维码添加小助手咨询详情。

提交您的病例，就有机会免费获得三甲医院肺癌多学科答疑！让顶级专家为您现场破局，照亮治疗前路！

与癌共舞公众号及网站及APP上发表的文章及讨论仅代表作者或发帖人个人观点，不代表平台立场。

与癌共舞公众号文章经医学编辑和版主审核，具有明显谬误和不良引导的文章将禁止发表。

公益活动全程免费 | 会诊意见仅作专业参考，不构成医疗医嘱，不替代线下执业医师诊疗服务。