海南大病医保有升有降，报销比例最高到 90%，但有 5 类费用

就在 11 月 9 日，海南省医保局和省财政厅公布了一份《关于进一步健全城乡居民大病保险制度的通知》，文件是 11 月 5日印发的，从公布之日起施行。这份通知是一次有升有降的调整，报销比例往上走，支付范围往回收，所以说，只看前半句，很容易算错账，我今天就把这两头都给大家讲清楚，尤其是家里有长期吃药、长期看病的人，这一段一定要看仔细。

先说升的部分，96 元不用个人另交，最高能报到 90%

先说涨的这一头。大病保险的筹资标准是每人每年 96 元，这 96 元是从居民医保当年的保费收入里划转的，参保人不用另外交钱，这一点政策解读里专门说明了，2026 年居民个人缴 400 元、财政补 700 元，一共 1100 元，96 元就包含在这 1100 元里面，大家不用担心还要再掏一份。待遇方面，起付标准原来是 8000 元，从 2014 年以来一直没动过，这次明确从 2027 年起调整为 1.2 万元，解读里说全国平均起付线已经达到 1.45 万元了。

支付限额普通参保人员是 30 万元，特困人员、孤儿、低保对象这些困难群体是 50 万元。分段报销比例也改了，从原来的 7 段压成 4 段，1.2 万到 4 万报 65%，4 万到 7 万报 75%，7 万到 10 万报 85%，10 万以上报 90%，费用越高报得越多。对困难群体还有额外倾斜，起付线减半，各段比例再提高 5 个百分点。所以从纸面上看，这次确实是往好的方向走的。

缩的部分才是关键，这 5 类费用不再算进大病保险

但是真正要看仔细的，是收的这一头。通知明确，有五类费用不纳入大病保险支付范围：一是居民医保起付线以下的部分；二是乙类先行自付的费用，包括国家谈判药品；三是医用耗材定额内先行自付的部分；四是超支付标准的自付费用；五是未按规定办理转诊的省外异地就医，以及省内就医降低比例的那部分。这五条里头，对普通家庭影响最大的就是第二条。

过去很多人算大病保险，是把基本医保报完以后自己掏的所有钱，都当成大病保险的计算基数，现在不行了，你自己先自付的那部分乙类药费，不进这个盘子。说白了，比例是给你提高了，但是分母变小了，最后落到手里的钱，真不一定是更多。国家医保局的要求是，大病保险要 “保大病”，重点解决高额费用负担，不能变成什么都报，海南这次就是按这个思路来的。

这笔账算一下就明白了，8 万块钱里有 2 万不算，差出 1.6 万

我们拿一位海南文昌的参保居民来演示一下，他姓符，58 岁，2025 年底查出结肠癌，在省人民医院做手术，之后化疗了六个周期，参加的是城乡居民医保。一年下来，基本医保报完，他自己掏的钱大约 8 万元，其中大约 2 万元是乙类药和部分耗材的先行自付。

他一开始只看到 “最高报 90%” 这个标题，还以为自己那笔能多报一些，算完才明白，得看那 2 万算不算进去。我们把这笔账按 2027 年新规的标准演算一遍：如果 8 万元全部纳入，1.2 万到 4 万这段 2.8 万报 65% 是 1.82 万，4 万到 7 万这段 3 万报 75% 是 2.25 万，7 万到 8 万这段 1 万报 85% 是 0.85 万，合计报销 4.92 万，他自己承担 3.08 万；如果按新规则，那 2 万乙类先行自付不纳入，只有 6 万进入计算，第一段还是 1.82 万，4 万到 6 万这段 2 万报 75% 是 1.5 万，合计报销 3.32 万，他自己要承担 4.68 万。

两种算法差了 1.6 万元。当然，他这笔费用实际发生在 2026 年，今年结算还是按 8000 元起付、并且多一段 8000 到 1.2 万报 60% 的老口径，具体金额会有出入，我们这里只是把规则变化带来的差别看明白，这就是 “支付范围” 四个字的分量。

什么时候开始，哪些人要重新算账

执行上是分两步走的。第一步，从公布之日起，新的支付范围、新的分段报销比例就开始执行，困难群体的 50 万元限额也同步设定；这里要提醒一句，从文件公布到今年 12 月 31 日这段时间，起付线还是 8000 元，分段是五段，也就是 8000 到 1.2 万这一段还报 60%，所以今年底之前结算的人，不要按 1.2 万元起付去算。

第二步，从 2027 年 1 月 1 日起，才执行新的 1.2 万元起付标准，分段也正式变成四段。同时原来琼医保规〔2019〕8 号和琼医保规〔2020〕147 号这两份文件，也是自 2027 年 1 月 1 日起废止。至于哪些人要重新算账，我认为有三类：一类是家里有长期用药病人的，如果一年下来乙类药先行自付占了大头，那大病保险能报的部分会比以前少。

二类是需要到省外看病的，没办转诊直接去外省大医院，基本医保少报一层，大病保险这层也少一层，转诊手续一定要办；三类是困难群体，起付减半、比例加 5 个点、限额提到 50 万，三项叠加，待遇提升比普通人更明显，但要确认自己在系统里已经标识了，不然结算时享受不到。

综上所述

海南这次大病保险的调整，说到底就是一句话，比例往上提，范围往回收，从 11 月 9 日公布之日起新的支付范围和分段比例就执行了，2027 年 1 月 1 日起起付线从 8000 元提到 1.2 万元，普通参保人员限额 30 万元、困难群众 50 万元，分段改成四段，最高报 90%，困难群体起付减半、比例再提 5 个点，这些都是实实在在的利好。

但是我们必须看清楚另一头，居民医保起付线以下的部分、乙类先行自付的费用、耗材定额内先行自付、超支付标准的自付，还有没按规定转诊的省外就医降低比例部分，这五类都不再纳入大病保险，基数小了，比例再高，落地到个人头上的钱也可能变少，像我们前面算的那笔账，8 万里有 2 万不算，最后就差出了 1.6 万元。

所以我个人认为，看医保政策真不能只看一个数字，“报销 90%” 听着很美，但要先问一句，分母是什么。另外还要提醒大家，各省大病保险的筹资标准、起付线、比例、支付范围都不一样，海南这个口径不能套到别的省，而且大病保险执行的是参保地政策，你在海南参保到广东看病，规则还是按海南的来，想查自己当地的政策，最靠谱的还是参保地医保局官网，或者打 12393 问一声。说到底，看病的账要一笔一笔算清楚，结算单收好，一栏一栏看，别只盯最后那个自付数，前面是怎么算的，才是真正影响我们钱袋子的地方。

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