北京
前几天在网上看到一篇短文，说是一位中年男子突发胸痛到了医院，做心电图、抽血都是正常，结果4小时后因为心肌梗死猝死了。作者质疑，为什么都急性心梗了，到医院做心电图、验血都没查出来？
临床上确实有这种情况。因为急性心肌梗死从发病到出现心电图改变、出现血液的异常，本身有个时间过程，检查也有个时机的问题。这当中还有一些因素会影响这些改变，比如心肌的血液循环状况，心肌梗死的部位、范围，缺血梗死发生的速度，侧支循环的状况等。这些因素会使得急性心肌梗死的表现变得不明显、不典型，有时候检查就可能看不出来。所以，有些患者还需要观察，复查，这可不是过度检查哦！
发生了急性心肌梗死，医生主要根据三方面的情况来判断。一是病人的症状，比如典型的胸闷胸痛持续了20分钟、半小时或以上，伴随的出汗、恶心、乏力、头晕等不适，甚至还有血压下降、心律失常、急性心衰等。再就是心电图的改变。心肌从缺血、损伤到坏死，心电图会出现不同的改变，这些改变就可以帮助医生诊断。还有就是验血。心肌损伤坏死，细胞破坏，就有细胞里的物质跑到血液里，验血检查就可以验出来，也帮助医生诊断。
这三个方面也不是都要具备，一般具备两方面的改变就可以诊断了。一般来说，病人的症状和心电图改变出现得比较早，所以大多数急性心梗早期主要是根据这两方面诊断的。
可是，人有个体差异，检查方法有不足之处，心肌梗死发生后的演变过程和检查时机也会带来影响，所以就有可能出现没查出来或者不能确定的情况。
比如临床表现。
有些人典型，有些人不典型。像有些糖尿病人神经受损，心梗时容易“无痛”；有些老年人感觉迟钝，胸痛就不明显，只是精神不好、萎靡不振；还有人表现为腹痛、牙痛，甚至还有腿痛的，就容易产生误导。我们就遇到过以消化道出血为首发症状的急性心梗，也遇到过运动中发作剧烈背痛，心电图有ST段压低缺血改变的夹层动脉瘤，还有腹痛、低血压、心电图有ST段改变的肝血管瘤破裂出血，这些都是需要医生鉴别的。
比如心电图改变。
心肌梗死后，是可以有典型的心电图改变的。正对着心肌梗死部位的心电图改变是这样的：
- 早期是心肌损伤的改变。最早的时候，是心电图的“T波高尖”。可有些人平时心电图的T波也会高尖。
- T波高尖之后是ST段抬高。ST段抬高和前面的波形、R波连起来，就像一面旗子。所以，老医生会对新医生说，你看 “红旗飘飘”了。这是典型的心肌梗死后早期心肌损伤的心电图改变。
- 然后，就该出现心肌坏死的“Q波”了。在出现Q波的同时，抬高的ST段是往回降的。这里就容易出假象了。在ST段降到原来的位置、医学上叫做“等电位线”的时候，如果心肌坏死的Q波又比较小，看起来心电图似乎就是正常的，这在医学上叫做“伪改善”，这个时间点做的心电图就容易误诊。
有些情况下心电图的改变本身就不那么典型。
前面说到的心电图改变，都是正对着心肌梗死部位的。可心脏是个立体的，有些梗死部位并不是正对着心电图检查的地方，或者梗死面积比较小，或者还有其他心律失常比如束支阻滞、早搏，也会掩饰、混淆心肌梗死的图形表现。
再有，有些心肌梗死不是心脏全层都坏死的，而是心内膜下的，表现的就是“ST段压低”，而不是前面那种明显的抬高。这种情况就要和缺血鉴别了。可这种心内膜下的缺血、梗死，一般提示供血不好更为严重，有些患者是可以猝死的。
所以，平时做了心电图一定要把它留下来，保存好，到真有问题的时候好拿出来对比。
再比如化验血的问题。
心肌损伤坏死后，心肌细胞破坏了，里面特异的蛋白质如肌钙蛋白、心肌酶就会跑到血液里。可是，这里面也有个时间过程。快的如肌钙蛋白，要3个小时，慢的如心肌酶，要4～6小时或者更晚。而且还和心肌局部的血液循环有关。血液循环好，这些物质入血就早，化验就能早点儿发现。要是循环差，进入到血液里的时间就晚，化验出来的时间就更晚了。
医生看病是个挺复杂的过程，里面需要鉴别诊断。作为医生，肯定是要提高诊疗水平的，除了理论学习，还要临床经验。但疾病的演变是有过程的，里面还有各种因素的影响，有时候确实不是一下子就能确定下来的。
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