北京
一说心肌梗死，大家都知道是因为心脏上的冠状动脉被堵住了。
可是，有人做冠脉造影，血管才狭窄了50%、甚至还不到50%，怎么也心肌梗死了呢？
这样的情况，医生也见过不少。
52岁的张先生，因为胸闷做过冠脉CT造影、冠脉造影，可查来查去只有50%的狭窄。可是，有一天打完羽毛球洗了个澡，就突发心梗、心跳骤停了。
40出头的李先生，突然发生了急性心梗，可急诊冠脉造影显示冠状动脉只有少量的斑块，并没有狭窄。而无论是心电图、还是肌钙蛋白、心肌酶，都确确实实证实是心肌梗死了。
冠状动脉狭窄不重、甚至没有狭窄，为什么也会心肌梗死？
还是因为冠状动脉突然堵塞了。不过，不是狭窄病变严重到堵塞，那是一个缓慢的进程，而是在冠脉病变的基础上，其他因素使病情突然起了变化。
- 斑块破裂，血栓形成
冠脉狭窄的过程相对缓慢。如果进展缓慢，狭窄的同时会有侧支循环形成，所以有些患者做造影血管狭窄了90%或者完全闭塞也没有症状。
可是，斑块会突然破裂的。
斑块自身不稳定。如果血液中的胆固醇高，短时间进入到斑块内比较多，斑块的“脂质核”就会增大，研究发现，当脂核体积大于斑块的40%时, 斑块就容易破裂；脂核大了，斑块表面的“纤维帽”也会变薄，也容易破；胆固醇还会刺激血管内膜发生炎症，发炎的部位就不结实，容易破。所以医学上把这种斑块叫做“易损斑块”，也就是不稳定斑块。冠脉造影发现，急性心梗时，90%以上的罪犯血管都存在不稳定斑块。“罪犯血管”，就是造成心梗部位堵塞的那支血管。
“薄皮大馅”的易损斑块
冠脉痉挛导致斑块破裂（后面详说）。
斑块突然破裂，本身会发生出血、形成血栓，一下子就把冠状动脉堵死了。斑块破裂表面会有溃烂，就会吸引血小板来粘附，血小板就会激活凝血系统，也是形成血栓，堵住冠状动脉。
- 冠脉痉挛，引发严重狭窄闭塞、也可导致斑块破裂
冠脉痉挛，就是冠状动脉突然发生了强烈的收缩。这种收缩，可以导致严重的狭窄，造成缺血发作；也可以导致冠脉闭塞，供血中断，发生急性心肌梗死。
冠脉痉挛可以发生在外观正常的冠状动脉，更多的是发生在有粥样硬化的冠状动脉，因为有动脉粥样硬化的血管对刺激更敏感。而且冠脉痉挛影响到斑块，造成斑块破裂出血。
冠状动脉发生痉挛，和身体里自主神经调节失衡、分泌收缩和舒张血管的物质失衡有关，除了个体本身的差异，更多的是诱发因素诱发，比如寒冷刺激、吸烟、大量饮酒、剧烈的情绪变化如紧张、愤怒、甚至狂喜等。
冠脉痉挛还是导致心源性猝死的重要原因。因为轻度狭窄的冠状动脉一旦痉挛，狭窄一下子加重甚至闭塞了，就引起急性心肌缺血，引发恶性心律失常而导致猝死。有研究报告，对猝死病理解剖发现，68%的急性心梗患者冠脉仅有轻度病变，狭窄不到50%。我院专家也曾对120例猝死病例做了临床病理研究，发现冠心病猝死中61%的病例冠脉狭窄小于50%。
冠脉狭窄不到50%也有心梗风险，预防做好这三个方面。
- 药物预防：抗动脉粥样硬化、抗血小板
抗动脉粥样硬化，要害是降低低密度脂蛋白胆固醇，而且要降脂达标，就是要降到要求的水平，这样斑块才能稳定，不容易破。冠心病人，要求的标准是1.8mmol/L以下。还有研究显示，低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmo/L以下，斑块才有可能逆转。药物选择中，他汀药物还是首选，可以降胆固醇、抗炎。
抗血小板，就是应用抗血小板的药物，比如阿司匹林或者氯吡格雷，现在还有了吲哚布芬、替格瑞洛，防血栓。
有冠脉痉挛的患者，还可以服用抗冠脉痉挛的药物。
- 危险因素综合管控：对于和动脉粥样硬化密切相关的危险因素，比如高血压、高血糖、高尿酸血症等，管控要同步进行。
- 健康生活方式干预：要注意避免诱发冠脉痉挛的因素。在健康生活方式四大基石中，戒烟、保持心态平和对预防冠脉痉挛尤其重要
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