DRG/DIP下医院如何避免被判定为「虚增诊断高套分组」？

DRG/DIP付费下，医保一旦判定医疗机构存在虚增诊断高套分组，就会对医疗机构按照相关监管条例进行处罚：原病例点数不予计算，并按其对应 DRG 病组基准点数 2 倍以上 5 倍以下扣除该医疗机构病例点数。

医疗机构如有异议也会申诉，但目前国家医保局及地方医保局均未出台针对该问题的具体硬性规定。医保很大程度在将「是否存在医疗资源消耗」判定为医疗机构是否存在虚增诊断高套分组的标准，医疗机构为了挽回损失据理力争，有时甚至会出现医疗机构与医保「公说公有理，婆说婆有理」的「拉锯」状态。

随着双D监管愈发严格，此问题也成为困扰医保和医疗机构的一大难题。（低码高编释义：在高权重组内找近似诊断并进行编码；或根据MCC/CC表通过虚增次要诊断；或填写「对当前住院没有影响的早期诊断」「对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断」。）

思考：目前各地局端医保审核判断医疗机构是否存在医疗资源消耗的标准正确吗？笔者常在业内各医院医保工作讨论群里看到小伙伴们对于判定标准的认知展开激烈讨论。本文就医保结算清单其他诊断医疗资源消耗的界定与诸位同仁探讨，仅代表个人观点，不当之处欢迎留言讨论不吝赐教。

这种情况医疗机构会被判定存在虚增诊断高套分组吗？

DRG/DIP付费下，局端依赖于各医疗机构上传的医保结算清单数据作为分组依据，国家医保局发布的《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办发﹝2021﹞34号）（以下简称34号文）对其他诊断填报是这么要求的：

1.其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。

2.其他诊断填写要求

（1）仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。

（2）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。

（3）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10 中Z80-Z87 对应的病史应填写在其他诊断。

（4）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其它检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。

（5）如果出院时某其他诊断仍为「疑似」的不确定诊断，应按照确定的诊断编码。

（6）按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。

就（4）而言，如肝功能或肾功能只有实验室常规检验指标异常的，不伴有其他临床症状，没有分析评估，未做其它治疗处理，建议要求医院分别编码上传「肝功能检查的异常结果【R94.500】」 、「肾功能检查的异常结果【R94.400】」 ，不应编码上报「肝功能不全(CC)【K76.800x006】」、「肾功能不全(MCC)【N19.x03】」。

笔者认为，依据以上填报要求，临床如针对某MCC/CC诊断未使用针对该诊断的相关药品，但有增加护理或监测，有临床评估，这种情况下，医师填写该诊断，医保核查就不能视为未产生医疗资源消耗DRG异化→高套。因为医疗机构针对该MCC/CC有监测、有评估。

思考：如（1）所提到的，医疗机构如仅针对某其他诊断进行临床评估或治疗或诊断性操作或延长住院时间或增加护理和/或监测，未针对该诊断进行用药等相关治疗，此时医保审核能判定该诊断为医疗机构存在虚增诊断高套分组吗？

如何理解CHS-DRG2.0分组方案合并症和并发症列表解释？

国家医保局于2024年7月发布的CHS-DRG2.0分组方案，对于合并症和并发症列表解释如下：既往通过回归的方法观测病例的合并症或并发症（用病例的其他诊断来标记）对医疗费用的影响，选出导致医疗费用增长超过20%的合并症或并发症。按照黄金分割原则，将其区分为「严重合并症或并发症（MCC）」和「合并症或并发症（CC）」。

综合考虑合并症或并发症的严重程度、分组效能、病例数、资源消耗等因素，采用多目标同时优化的大数据方法进行测算，并根据麻醉风险分级的内容进行调整，经管理、统计和临床专家论证后，形成「严重合并症或并发症（MCC）」和「合并症或并发症（CC）」。最终，共形成 4477 个 MCC 和 8009 个 CC。

思考：这里所指的「医疗费用增长超过20%」能作为判定医疗机构是否存在虚增诊断高套分组吗？

目前各地医保高套并发症/合并症审核方法：审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗。对于无相关治疗，医保审核视为高套分组。

举例：医保结算清单主诊断「m25.415」关节积液，其他诊断「I50.900x007心功能Ⅱ级（nyha分级（MCC）」，入组IU11骨病及其他关节病，伴严重并发症或合并症。

医保审核结果：未发现针对心功能Ⅱ级相关药物（无医疗资源消耗）结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合「心功能Ⅱ级（nyha分级）」诊断标准，属高套并发症。

医疗机构申诉理由：患者男84岁，有心脏病史，一般体力活动即后出现疲劳、心悸、气喘符合心功能Ⅱ级（nyha分级）诊断标准，行心脏彩超评估心功能、嘱其注意卧床休息、避免情绪激动，加强巡视，属于进行临床评估，依据34号文，其他诊断填写要求仅包括那些影响本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括需要进行临床评估或增加护理和/或监测，属于产生医疗资源消耗。医保局仅因医疗机构针对该诊断无相关药物使用，即被医保审核视为DRG异化高套分组，不成立。

笔者认为：此医疗费用非彼医疗资源消耗。CHS-DRG2.0分组方案里所说的医疗费用是指国家医保局通过各医疗机构上传的其他诊断三年历史数据中筛选出导致医疗费用增长超过20%的合并症或并发症，按照黄金分割原则，将其区分为「严重合并症或并发症（MCC）」和「合并症或并发症（CC）」。并非代表单份病例医疗资源消耗超过20%。

如何正确定义医疗资源消耗？

医疗资源通常定义为提供医疗服务的生产要素的总称，通常包括人员、医疗费用、医疗机构、医疗床位、医疗设施和装备、知识技能和信息等。

笔者依据此解释，有理由认为：医务人员针对某其他诊断（MCC/CC），虽然医保审核认为是「未产生医疗资源消耗」（未使用针对该诊断的相关药品），但医务人员因该诊断而产生了相关评估，或延长住院时间或增加护理和/或监测等，医保审核也应视为有医疗资源消耗，而不应视医疗机构为「虚增诊断高套分组」。

2024年9月，笔者将此疑惑以邮件发送国家医保局，但截止本文发稿前暂时未曾收到具体回复，可见下图：

医保结算清单的设计者之一焦建军老师曾在一次讲课中专门对医疗资源消耗作如下解释：「比如患者高血压，医疗机构没有用药，但针对高血压进行了血压监测，这也属于医疗资源消耗」。笔者还在一个业内交流群内将此问题与国内实行DRG付费地区的医疗机构同仁们进行探讨，得到的部分回答截图如下：

医保审核应与时俱进让医保审核结果「以理服人」

一、「八个要」

公众号医保笔记玄日月提出「八个要」：

一要加强定点医院端的医保结算清单的质控。

二要强化DRG智能分组的可靠性、精准性，积极推进DRG智能审核。

三要对DRG赖依入组的「其他诊断」可能对本次住院不产生明显影响的，组织DRG临床医疗技术评审，结合34号文，根据当地医疗开展实际情况，细化不应编码上报的具体情形。

四要进一步完善合并症及并发症列表内容，进一步完善细化疾病分组，赋予相应权重，疏导归善医疗行为。

五要完善定点医院绩效分配制度。

六要严格建立年度DRG付费区域总额预算制度。

七要不断提升DRG支付监管人员的业务能力。

八要及时出台DRG支付监管法律法规，细化政策规定，进一步优化DRG支付负面清单内容，让定点医院做到心中有数，让DRG支付监管人员有法可依。

笔者认为，医保审核查出医疗机构存在涉嫌违规数据，并不代医疗机构就存在违规高套点数病例的情形。医疗机构需结合医保结算清单其他诊断填报要求，再进行相关佐证材料证明是否存在医疗资源消耗。

公众号DRG时间也提出：由于各专家对产生医疗资源消耗的界定不一，无药品消耗的诊断，有治疗或者病程详细记录监测、护理详细记录监测均属于存在医疗资源消耗，不应涉嫌违规高套点数。

二、医保审核与时俱进，加大相关知识储备，让医保审核结果「以理服人」

在医疗技术不断更新的当下，医保审核人员只有不断储备、更新医疗知识，拓宽视野，才能使审核结果让医疗机构心服口服，减少「拉锯」状态。

以2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南为例：心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50 ng/L或NT-proBNP>125 ng/L），可预防心衰发生。在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者中，沙库巴曲缬沙坦减少了主要复合终点事件（心血管死亡和心衰住院）和心脏性猝死。MRA研究证实，在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。如使用螺内酯、依普利酮。对于已经接受指南推荐的标准抗心衰治疗、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用达格列净或恩格列净能降低心衰加重或心血管死亡风险。达格列净和恩格列净对于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的。

从以上专家共识足可以看出：医保审核专家不断进行医学知识更新储备的重要性。试想假如医保审核人员不学习各类疾病诊治的专家共识，如何能知道：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，医疗机构为了降低症状性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、缓解心衰症状、改善身体机能和生活质量而使用达格列净和恩格列净……

事前提醒永远比事后监督更重要

公众号郑经说双D曾表示：「DRG/DIP付费旨在通过对不同疾病诊断和治疗方式进行分组，并确定相应的支付标准，以控制医疗费用不合理增长、实现医疗资源合理配置，若没有与DRG/DIP付费相适应的基金监管，这一目标可能难以实现。」

公众号老徐编码亦曾言：「如果没有构建一个公平公正的DRG/DIP付费监管环境，DRG/DIP付费势必会让老实人‘吃亏’，让老实人不再老实！」

笔者认为，鉴于双D 监管下，医保部门在监管过程中发现医疗机构入组并发症和严重并发症病组比例居高不下的局面，有关部门应出台相应的规定，使医保判定违规有据可循、让医疗机构对医保判定心服口服。医疗机构也会视规定为标尺，规范诊疗行为。

笔者相信，事前提醒永远比事后监督更重要，未来医保和医疗机构一定是「相向而行，双向奔赴」，而不是「猫捉老鼠、钓鱼执法」的尴尬局面。安阳市医保局局长郝利民曾在一次会议上讲到：目前对于医疗机构是否存在高套分组，医保局很难界定。对此，笔者诚邀各位老师在留言区进行观点投票：

观点A：其他诊断是MCC/CC，有病程详细记录监测、护理详细记录监测、无药品消耗，即属于存在医疗资源消耗，不涉嫌违规高套点数。

观点B：其他诊断是MCC/CC，只有针对该诊断所产生有相关药品、治疗以及导致延长住院才属于医疗资源消耗，不涉嫌违规高套点数。

参考文献：

中华心血管病杂志【指南与共识】中国心力衰竭诊断和治疗指南2024（上）

DRG时间：医保监管/多编次要诊断升级DRG拨付点数数据提取（二）

DRG DIP研习社：DRG付费下，如何做好医保基金监管？

医保笔记玄日月：基金监管| 一篇讲全违规使用医保基金的各类情形

医保笔记玄日月：探讨 | DRG付费下九类违规情形，可以这样计算对医保基金造成的损失额

郑经说双D ：基金监管|您作为专家，拍着良性说说，老实人会吃亏还是会占便宜？

老徐编码：DRG高靠诊断问题如何应对?

作者 | 郭玮 河南省开封市陇海医院

作者简介 | 郭玮，从事公立医院医保工作16年，专注医保支付改革

监制 | 章北海