颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治 专家共识（2024版）

颅脑创伤急性期凝血功能障碍是指颅脑创伤 后引起机体的凝血、纤溶和抗凝途径异常激活，导致凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病，是 一种特殊类型的创伤性凝血病。颅脑创伤急性期凝血功能障碍高发，导致颅内进展性出血及术中大 出血风险显著增加，救治难度大，病死率高 。单纯颅脑创伤患者急性期并发凝血功能障碍的发生率为 35. 2%，而颅脑创伤合并多发伤患者的凝血功 能障碍发生率高达46%。颅脑创伤后大量组织因子暴露导致凝血异常激活是颅脑创伤急性期凝血功能障碍的主要病理机制。早期识别并积极纠正颅脑创伤急性期凝血功能障碍可显著改善患者预后 。颅脑创伤急性期凝血功能障碍起病隐匿、出现时往往不合并大出血、诊断标准不一、诊疗不规范，尚缺乏相关指南与共识。为此，国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会和中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会组织国内神经外科、神经重症科、重症医学科、血液科及护理相关专家，参考国内外相关领域最新指南、共识和临床研究，通过改良德尔菲法征集专家建议，共同制订《颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识（2024 版）》（以下简称“本共识”），就颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断与治疗提出18条推荐意见，旨在规范临床诊治。

颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治推荐意见

1.颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断与监测

从内到外，血管壁有三层： 内皮细胞（ECs）、平滑肌细胞（SMCs）和胶原纤维。血管内皮是由内皮细胞组成，它形成了血管腔与平滑肌细胞之间的界面。内皮细胞可能在功能上表现出显著的可塑性，这取决于它们所处的环境；例如，构成血脑屏障的内皮细胞与主动脉的内皮细胞具有明显不同的功能特征。然而，所有内皮细胞都有一套共同的功能，包括止血调节，维持血管通透性，调解急性和慢性对各种类型损伤的免疫反应，以及血管张力的控制[3]。内皮细胞通过产生并释放生物活性介质调控血管壁的状态，以应对体液环境的变化。现有研究表明，一氧化氮（NO）在维持血管稳态中起关键作用，但其合成和功能受多种因素调控，包括NO合酶（NOS）的不同亚型及其活性状态。生理情况下，一氧化氮以L-精氨酸为底物由一氧化氮合酶催化生成。目前已知的一氧化氮合酶有三种亚型: 神经元型NOS（nNOS/NOS I）、诱导型NOS（iNOS/NOS II）和内皮型NOS（eNOS/NOS III）[4]。内皮细胞的损伤一方面影响内皮型一氧化氮合酶活性，使其解耦联，导致一氧化氮生成减少，细胞氧化应激损伤，在应激损伤的后期诱导型一氧化氮合酶高表达，产生过量的一氧化氮，生成超氧阴离子，导致一氧化氮环磷酸鸟苷信号通路受损；另一方面，内皮的损伤会选择性抑制神经元型一氧化氮合酶，导致环磷酸鸟苷降低，诱导增强缩血管反应，加速新内膜的病理性形成及血管重构[5]。

支架置入术后，内皮细胞始终处于损伤与抗损伤的过程中。内皮祖细胞（EPCs）参与颅内动脉瘤（IAs）中血管内皮修复已经在临床前和人体研究中得到证实：(1)内皮祖细胞（EPCs）水平的降低与IAs的发生有关；(2) EPCs被动员到动脉瘤壁上，在动脉瘤修复和重构中起作用；(3) EPCs促进弹簧圈栓塞和FD术后的内皮化。研究表明，EPCs是FD术后内皮化的关键介质。FD植入后，内膜损伤触发细胞因子的协同释放,包括血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、基质衍生因子1（SDF1）、一氧化氮、CXCR8和血管生成素-1。这些细胞因子刺激局部内皮细胞（ECs）和平滑肌细胞（SMCs）的增殖，促进EPCs向病变部位动员[6-7]。

1.2 炎症反应

当组织受到各种各样的损伤时，炎症反应就会被触发。这种反应包括一系列事件，包括各种化学介质的释放和循环血细胞的募集（血小板和白细胞）到损伤部位及其随后的激活[8]。支架植入后引起的机械性损伤是白细胞和血小板等炎症反应表达的先决条件，但炎症反应和持续可能与个体因素有关[9]。支架植入后，单核细胞、淋巴细胞等炎症细胞被招募并浸润至支架植入部位。单核细胞通过趋化因子（如MCP-1）浸润至支架内，分化为巨噬细胞。活化的巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶（MMPs），降解细胞外基质（ECM），同时释放血小板衍生生长因子（PDGF）和成纤维细胞生长因子（FGF），这些因子进一步放大炎症反应，激活并促进血管平滑肌细胞（VSMCs）从中膜向内膜迁移，导致内膜增生；细胞外基质蛋白的合成和降解失衡，导致血管壁的重构和狭窄导致血管重构[10-11]。

1.3 平滑肌细胞（VSMCs）增殖和迁移

支架植入后，血管中膜（平滑肌细胞（VSMCs））和外膜对支架诱导的力学环境变化作出反应，导致血管壁重塑和力学性质的显著变化，如弹性模量[12-13]。支架扩张导致内皮剥脱，中膜平滑肌细胞（VSMCs）表型转化（收缩型→合成型），促进增殖、迁移及细胞外基质（ECM）分泌，引起血管纤维化和内膜增生[14]。

2.颅脑创伤急性期凝血功能障碍的治疗

2. 1 颅脑创伤患者的初始复苏

2. 1. 1 气道、通气和血压管理

推荐意见5：保持气道通畅，避免患者发生低氧血症或低血压。对于脑疝患者，为了迅速缓解颅内高压，可考虑给予暂时性过度通气（共识度：95. 9%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 8 项，其中 A 级证据 1 项，B 级证据5项，C级证据2项。

2. 1. 2 液体复苏

推荐意见 6：使用等渗液（生理盐水）进行液体复苏，且应限制使用人工胶体液（共识度：98. 0%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 4 项，其中 A 级证据 2 项 ，B级证据1项 ，C级证据1项 。

2. 1. 3 体温管理

推荐意见 7：尽早对低体温患者进行保温或加温以达到并维持正常体温（共识度：100%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 4 项，其中 A 级证据 1 项，B 级证据1项，C级证据2项。

2. 2 控制出血的外科干预

推荐意见 8：对于存在头部活动性出血或颅脑开放伤持续出血的患者，应立即采取外科干预措施以减少危及生命的出血。合并多发伤不能耐受大手术者，应采取损害控制外科手术策略（共识度：100%；推荐强度：强）。

推荐意见9：在颅脑创伤术中止血时，可将局部止血剂与其他外科措施结合使用以达到快速止血（共识度：100%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据2项，均为B级证据。

2. 3 出血和凝血功能障碍的初步处理

2. 3. 1 抗纤溶治疗

推荐意见10：伤后急性期应尽早使用氨甲环酸以降低纤溶亢进（共识度：95. 9%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 5 项，其中 A 级证据 1 项 ，B 级证据3项 ，C级证据1项 。

2. 3. 2 输血策略

推荐意见 11：对于出现大出血需要输血的患者，可采用两种策略：

1.FIB/冷沉淀与红细胞联合输注；

2.如选择血浆，以 1∶1 至 1∶2 的比例输注新鲜冰冻血浆（FFP）或灭活的冰冻血浆与红细胞。颅脑创伤患者应维持 Hb在 70 g/L以上并动态监测 Hb水平的变化（共识度：100%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 8 项，其中 A 级证据 2 项 ，B级证据3项 ，C级证据3项 。

2. 4 目标导向性凝血管理

2. 4. 1 凝血功能纠正策略

推荐意见 12：标准实验室凝血指标［PT 和（或）APTT 延长］和（或）血液黏弹性检测提示凝血因子缺乏，可采用FFP或浓缩凝血因子的凝血纠正策略。其中FIB水平正常的凝血启动延迟者给予凝血酶原 复合物（PCC）或 FFP；单纯低纤维蛋白原血症者，使用 FIB浓缩物和（或）冷沉淀（共识度：100%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据14项，其中A级证据5项 ， B级证据7项 ，C级证据2项 。

2. 4. 2 血小板计数减少的纠正

推荐意见13：颅脑创伤患者血小板计数应维持在 50×109 /L 以上。需要紧急手术干预者，有条件时应积极输注血小板（共识度：95. 9%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 5 项，其中 B 级证据 3 项 ， C级证据2项。

2. 4. 3 低钙血症的纠正

推荐意见 14：输血期间应监测钙离子水平，对低钙血症患者可使用氯化钙纠正（共识度：100%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 3 项，其中 B 级证据 2 项 ，C级证据1项 。

2. 4. 4 重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）的应用

推荐意见15：对于出现难以纠正的凝血功能障碍和大出血患者，可尝试使用rFⅦa（共识度：100%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 2 项，其中 A 级证据 1 项 ，B 级证据1项。

2. 5 抗栓药物的逆转

2. 5. 1 抗凝药物的逆转

推荐意见 16：早期使用 PCC 和维生素 K1 以紧急逆转VKAs（共识度：100%；推荐强度：强）。

推荐意见 17：对于口服或怀疑口服Ⅹa 因子或Ⅱa 因子（凝血酶）抑制剂类抗凝药的患者，应测量血药浓度。Ⅹa因子抑制剂可进行特定试剂校准的抗Ⅹa因子活性测量。凝血酶抑制剂可使用稀释凝血酶时间测量血药浓度或标准凝血酶时间定性评估是否用药。如果存在危及生命的出血且无特异性拮抗剂，可静脉输注 PCC。凝血酶抑制剂可静脉给予艾达赛珠单抗特定逆转（共识度：100%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 8 项，其中 A 级证据 2 项，B 级证据5项 ，C级证据1项 。

2. 5. 2 抗血小板药物的逆转

推荐意见18：对于服用抗血小板药物且需紧急开颅手术的患者，可考虑输注血小板。如无法及时获得血小板，可考虑使用去氨加压素（DDAVP）（共识度：100%；推荐强度：强）。

共纳入文献证据 6 项，其中 A 级证据 2 项 ，B级证据1项，C级证据3项 。

3 总结与说明

颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊治仍然是神经外科医师临床实践中面临的巨大难题。颅脑创伤诊治过程中早期、及时有效地控制出血和纠正凝血功能障碍对提高患者的救治成功率有着显著影响。本共识从临床实践出发，就颅脑创伤急性期凝血功能障碍的诊断与治疗给出多项关键性推荐意见，为临床中颅脑创伤急性期凝血功能障碍的规范诊治提供参考。本共识仅为专家学术性共识，在实施前应根据患者的具体病情而定，不能作为法律依据。随着医学技术及临床实践的不断发展，未来还将出现更多有关颅脑创伤出血和凝血功能障碍管理的证据，本共识内容也将做出相应的更新。

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来 源：学术小能手