北京
40岁的工程师突发急性心梗，冠脉造影却是正常；60岁的大妈心绞痛、心电图心肌缺血，冠脉造影也是正常，他们能排除冠心病吗？
如果有冠心病的临床表现，那冠脉造影正常还不能排除冠心病。
因为还有两种特殊类型的冠脉病变会引起心肌缺血。这样的患者，冠脉造影显示动脉粥样硬化病变并不一定严重、甚至血管是“正常”的，但仍然可以发生心肌缺血，导致心绞痛、心肌梗死、甚至猝死。这就是“冠状动脉痉挛综合征”和“冠状动脉微血管疾病”。
冠心病，全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。这是因为绝大多数的冠心病，95%以上，都是冠状动脉粥样硬化引起来的。当然，还有一些其他原因导致的冠脉病变。可是，这里说的冠状动脉，一般是指大的冠状动脉，在心脏表面心外膜下、直径0.5 mm到5 mm，造影可以看见的冠状动脉。而冠状动脉痉挛，不发作时造影看不出来；冠脉微血管疾病，血管纤细弥漫分布在心肌里，造影无法分辨。所以，对于有冠心病临床表现的患者，冠脉造影正常并不能排除冠心病。
冠状动脉痉挛综合征。
就是由于冠状动脉发生了强烈的收缩，导致冠脉严重狭窄，造成心肌缺血，可以引起严重的心绞痛、心律失常甚至心肌梗死、心力衰竭，我国专家共识把它称作“冠状动脉痉挛综合征”。
发生痉挛的冠状动脉，多是有些粥样硬化病变但狭窄不一定严重，有些甚至造影看起来冠脉完全正常。之所以发生痉挛，是冠脉有潜在的基础病变以及外界诱因的刺激。比如冠脉内皮功能不好、有炎症，分泌舒缩血管的物质不正常；血管壁上平滑肌细胞收缩的反应性异常增高；调节血管收缩舒张的交感、迷走神经功能不正常、不协调；再就是有些人遗传基因异常等。这样的冠状动脉，舒张收缩不正常，受到刺激容易过度收缩。在这样的基础上，一旦有个外因刺激，比如情绪激动、吸烟、冷刺激等，就引发了冠状动脉痉挛。
甚至过敏反应也可以引起冠脉痉挛，叫做“Kounis综合征”。因为过敏的时候，身体里的炎性细胞比如肥大细胞、淋巴细胞、巨噬细胞会产生许多炎性物质，可以刺激冠状动脉发生痉挛。前几天听了阜外医院1个病例介绍，就是对狗毛过敏引起了冠状动脉反复痉挛，直到用激素控制了过敏才缓解了冠脉痉挛发作。
冠脉痉挛引发的心绞痛和冠脉狭窄引起的劳力性心绞痛发作不同，多是静息时发作的。比较典型的是后半夜到上午时段出现，心电图特异的表现是一过性ST段抬高。不典型的发作也是静息状态，心电图可以是ST段压低缺血改变。如果冠脉造影时发生痉挛，可以直观地看到冠脉血管变细，注射硝酸甘油后恢复正常。40岁的工程师就是这型。
冠状动脉微血管疾病
就是分布在心肌里、管径在0.5mm以下的冠状动脉和毛细血管出了问题。这些血管冠脉造影时是看不出来的。
这些微细的血管可以被动脉粥样斑块掉下来的“渣渣”或者微血栓、甚至聚集的血小板、白细胞堵住，也可以是微血管本身受了损伤，舒张收缩功能出了问题，甚至也是发生了痉挛，导致了心肌缺血。
冠脉微血管病变引发的心绞痛也是劳力性的，就是和体力负荷增加有关的。心电图也可以有ST段压低的缺血改变，可冠脉造影血管却是正常或者只是轻微病变。这类患者做核素心肌负荷灌注显像，看负荷状态心肌血流灌注的情况，就可以判断是否存在微血管病变（【科普】核素心肌灌注显像，发现冠脉CT看不到的心脏微血管病变）。其他Ⅰ类推荐的检查还有超声的心肌声学造影和心脏磁共振成像，都各有优缺点。 其实做冠脉CTA和冠脉造影时也可以看心肌血流灌注情况，但这些诊断方法还在研究中。
冠状动脉微血管疾病的患病率，女性高于男性。
因此，对于有冠心病临床表现的患者，冠脉造影正常还不能排除冠心病，
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