北京
这是位79岁的男性患者，高血压多年了。近些年吃的降压药是硝苯地平缓释片和替米沙坦，可这半年来，药不管用了。吃1次药只能管3个小时，血压也降不了多少。
就诊时测血压188/130 mmHg，这是3级高血压的水平了。看看患者的脸色也不正常，发暗，慢性病容。
询问家属，患者没做过高血压相关检查，想好好检查一下。确实，这么高的血压，药物降不下来，是要找找原因的，要排除继发因素。
继发因素中，肾脏、肾上腺疾病是常见的。肾脏是排第一位的，和肾上腺有关的原发性醛固酮增多症，按照2025年美国最新发布的高血压防治指南，成人难治性高血压患者都是要筛查的。这位患者当时的条件还达不到难治性高血压的诊断标准，但是已经吃到两种降压药、血压还在188/130mmHg，预计再加一种降压药血压也降不到正常，难治性高血压应该是存在的。
于是，医生除了开出心脏、血管超声、血生化、血尿常规、尿微量白蛋白和糖化血红蛋白等有关检查外，还给患者开了双肾、肾上腺、肾动脉的超声检查。
下午，患者检查结果出来，来复诊了。
超声报告：右肾萎缩，肾动脉无法探测，提示右肾动脉狭窄闭塞可能。
一查即中。肾血管性高血压，肾动脉狭窄导致了血压居高不下。
可是，超声只是筛查。要明确诊断，还要做血管造影。无创检查中肾动脉CTA即CT肾动脉造影或磁共振临床常用。比较起来，CTA影像更优。可CTA要用碘造影剂，肾功能不好还不能用，这位患者就很可能有肾功能不全。后来血生化结果也证实了预判，血肌酐高到220umol/L，估算下来肾小球滤过率只有20ml/min出头，差一点儿就到了终末期肾病、尿毒症了。血常规也出现了轻度贫血，“肾性贫血”。
肾性高血压，继发性高血压里排第一的病因。
肾性高血压包括肾实质性和肾血管性疾病。肾实质性，就是肾脏本身发生了病变，像肾炎、肾病，肾损伤等，肾实质的本质也是血管啊，损伤了当然会引起高血压。肾血管性，就是肾脏的动脉血管出了问题，狭窄了，堵住了。
肾动脉狭窄在继发性高血压人群中可以达到20%。狭窄有不同的病因，最常见的还是肾动脉的粥样硬化。高血压，尤其老年人，多是肾动脉的动脉粥样硬化。≤40岁的年轻人，女性，多见大动脉炎或纤维肌性发育不良。其他的还有肾动脉的血栓、栓塞，主动脉夹层累及肾动脉，或者是外伤、先天性肾动脉发育异常，以及结节性多动脉炎、白塞氏病这类自身免疫性疾病，还有肾周围组织肿瘤、放射治疗后疤痕、束带压迫血管等。
肾动脉狭窄或者闭塞，就会影响肾脏的供血，就会出现肾缺血。肾缺血后肾脏为了自救，就会分泌很多提升血压的物质，升高血压、增加肾脏的血流。可肾动脉狭窄了，升高血压也改善不了缺血啊！这样，血压居高不降，就进一步带来了心脑血管和肾脏本身的损害。像这位患者，右肾因为缺血萎缩了，仅有的左肾功能也衰竭了。
高血压—肾动脉狭窄、肾损伤—高血压，这就进入了恶性循环，最终肾衰，出现心脑血管事件而告终。
肾动脉狭窄，也有介入治疗和外科手术，术前需要系统评估的。
特别提示一点：降压药“普利”、“沙坦”类药物，单侧肾动脉狭窄可以慎用，注意观察肾功能；双侧肾动脉重度狭窄是禁用的。
发现血压居高不降，是要认真查找原因的。
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