北京
时不时能在网上看到一些病例，患者腹痛，自以为“胃痛”，就吃点儿“胃药”，结果发生了急性心肌梗死甚至猝死。所以就想说说这个病例。
30多年前，大家对于急性心梗认识的程度远不如今天，可当时我们急诊科就有一条规定，那就是45岁以上的腹痛患者一定要常规做心电图，因为有过教训。
这天，来了一位64岁的老大爷。
1天前感觉上腹部持续性疼痛，夜间呕吐了1次，带有少量暗红色血液，第2天早上起来又吐了2次，咖啡色；解了1次大便，黑色，柏油样。
说到这儿，有点儿医学知识的人就会想到，这是上消化道出血了吧！因为呕吐出咖啡色物，一般是血液在胃里和胃酸作用变成的颜色；而柏油样便则是胃里的血液和肠道里的硫化物作用形成的黑色的硫酸亚铁，混在大便里不光是黑，而且发亮，出血时的大便一般会比较稀、软，所以是柏油样。
可是，这位患者既往没有肝病、胃病史，而是有冠心病史。医生检查发现患者精神差，血压110/70mmHg，心音低钝，心率90次/min，腹软，上腹部轻度压痛，其他没发现异常。
消化道出血也可以精神差呀！可是，患者仅仅是上消化道出血吗？
医生为患者急查了心电图。
心电图显示急性广泛前壁及膈面（下壁）心肌梗塞，心肌酶谱检查显示肌酸激酶、乳酸脱氢酶，谷草转氨酶都超出正常高限值4～5倍以上，那时候还没有心梗三项呢！有症状、有心电图改变，有心肌酶学改变，诊断就明确了，(1)急性心肌梗塞(广泛前壁,下壁)； (2)上消化道出血。
这是1例以腹痛、呕血为首发症状的急性心肌梗死。
可急性心梗就急性心梗吧，咋还先出现上消化道出血了呢？
倒不是先出现了上消化道出血，而是上消化道出血先被注意到了！
患者是有心肌梗死引起的疼痛的，只是因为表现为“上腹痛”被忽略了。
心绞痛、急性心梗的时候，心肌缺血、坏死是会刺激神经、引起疼痛的。可心脏的神经是内脏神经，感觉疼痛的定位就不像皮肤神经那么准确。心肌缺血坏死刺激神经的信号传到脊髓时，对一段脊髓都有影响，信号就有可能“串线”。反映到脑子里，就会误认为是被“串线“部位的疼痛。这样，感觉疼痛的部位就不一定在哪儿了。
所以疼痛发作的部位，典型的是胸骨后，从咽喉部到剑突下；不典型的就多了，什么牙痛、下颌痛、肩膀痛、手臂痛、腹痛、甚至腿痛的。尤其是心脏的下壁，早先称“膈面”，就贴在膈肌上方，心肌缺血坏死的信号可以通过共同的的神经通路反射，常常表现为上腹痛而被误为“胃病”。但是这样的疼痛也有特点，就是检查疼痛部位的时候查不出什么问题。像这位患者，检查上腹部只是轻度压痛。
可急性心肌梗死为什么会发生上消化道出血呢？
这是因为急性心肌梗死会引起上消化道的胃、十二指肠发生应激性溃疡，导致出血。
我们的身体在遭遇到严重疾病或者重大创伤、甚至重大心理刺激时，会出现强烈的反应来应对这种突发情况，这就是应激反应。这时身体里的交感神经高度兴奋，内分泌激素分泌增加，产生各种促炎因子，刺激心跳增快、促使胃肠道和外周血管收缩，去升高血压、血糖等。应激反应的本意是想调动身体的各种力量来应对疾病和创伤，但过于强烈的反应也会损伤自身，其中之一就是消化道的应激性溃疡。由于胃肠道缺血、胃酸作用损伤了胃粘膜屏障，损伤了胃肠道黏膜，黏膜糜烂、溃疡了，出血了。
急性心梗时，神经内分泌的反应会很强烈，心肌受损、心功能减低，会进一步加重胃肠缺血。像这位患者，广泛前壁加下壁心肌梗死，梗死面积大，病情重，引起上消化道出血也就不意外了。 由于忽略了“上腹痛”是心肌梗死的表现，所以，呕血、黑便被患者当作就医的主要问题了。
临床疾病并不那么单纯，是需要鉴别诊断的。所以，医生在对腹痛患者鉴别诊断时，做个心电图是需要的。有时候一次还不行，还需要复查，动态观察（都急性心肌梗死了，为什么到医院查心电图、验血没查出来？）。
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