北京
网上报道，一名42岁男子，2024年11月冠脉植入1枚支架，术后身体无不适。今年4月起，医生建议再次植入支架。7月，也就是首次术后8个月时再次冠脉造影，一次性植入6枚支架。根据记录，术后41分钟患者发生了心室颤动、心跳骤停，抢救8天后去世。
冠状动脉里放支架，本是为了改善心肌供血，怎么还会发生心肌损伤致死呢？
要知道，有一种类型的心肌梗死，就是与冠脉介入治疗相关的心肌梗死。
冠脉介入治疗，就是人们常说的冠脉支架、球囊扩张手术，属于微创手术。就是利用先进的器械和技术，经皮动脉血管穿刺、采用导管技术完成的。手术创伤小，术后恢复快。但是，微创手术也是手术，医疗技术操作从来都是把双刃剑，获益的同时存在损害的风险，微创手术也有可能发生严重不良后果的。
这其中就有与冠脉介入治疗相关的心肌梗死。里面又分为3个亚型，a型：冠脉介入治疗过程中或术后相关的心梗。B型：与支架内血栓形成相关的心梗。C型：与支架内再狭窄相关的心梗。
这位患者的尸检发现，心肌间质小血管有多发的斑块碎屑栓塞，心肌损伤坏死，符合冠脉介入术后多发心肌间质小血管栓塞、心肌损伤致心律失常、心力衰竭死亡特征。
做冠脉介入手术时，要局麻，穿刺血管，插导管一路送到冠状动脉开口处造影，然后在导丝引导下，送球囊导管进入到冠脉狭窄处加压扩张，再然后放入支架，用球囊把支架扩开来，贴住管壁，再看血流的改善情况。这还不算要对一些狭窄的血管要看血流灌注情况、测压力，或者放个超声探头看看斑块情况再决定做不做，有血栓的要抽吸，钙化的要旋磨、冲击波等。这一路走过，步步风险，医生如履薄冰。但是，微创手术终是手术，器械操作，就会有出问题的概率，尽管低，还是会有。
早先曾说过，冠脉球囊扩张、放支架的时候，斑块是被挤散贴在血管壁上的，血管内膜是撕裂的。斑块里的“渣滓”会掉出来，堵塞远端小血管，撕裂的内膜也会招来血小板的聚集、形成血栓，还有导管会误入血管壁形成夹层，甚至穿透冠状动脉造成穿孔。这些都会导致冠脉的损伤，导致血管堵塞阻断冠脉的血流，造成心肌的损伤坏死（冠状动脉里的斑块为什么取不下来？听听心内科医生怎么说）。
很不幸，这位患者正是心肌中众多的小血管被脱落的斑块碎屑栓塞了，导致心肌损伤坏死，发生了室颤这样的恶性心律失常，虽经抢救心肺复苏，但终因心力衰竭去世。
稳定性冠心病放支架，需要慎重评估的。
和不稳定型心绞痛、急性心肌梗死时需要紧急开通冠状动脉的“罪犯血管”不同，稳定性冠心病的患者，血管狭窄的程度和血流动力学的严重程度往往不相匹配。也就是说，狭窄严重不一定缺血严重。就像种田浇水，水渠虽然细，但如果灌溉面积不大，也够用。因此，对于稳定性冠心病患者，即使70%-＜90%的冠脉狭窄，也是需要进行血流灌注情况评估来确定是否需要放支架的。医学上一般是要测一下“血流储备分数”，看狭窄的血管对心肌供血的影响到底如何。如果血流储备分数≤0.8，就提示有供血不足，≤0.75，是放支架开通血管的指证（冠脉狭窄50%以下不会心绞痛？狭窄75%就要放支架？都不对）。而如果测试无缺血，放支架就不能为患者带来获益，反而有损伤和额外的医药负担及风险，因为支架术后一般需要双联抗血小板药物治疗12个月的。
而且，循证医学研究也发现，对慢性稳定性冠心病患者，如果没有严重的、药物不能控制的心绞痛发作，放支架并不能改善患者的预后。所以，只有经过风险评估属于高风险的病变才建议放支架。
这位患者第一次冠脉支架术后日常生活无不适，没有心绞痛发作，应该属于稳定性冠心病。
冠脉多支多处病变，放支架还是搭桥，也是需要权衡利弊的。
据报道，这位患者一次在3支冠状动脉置入了6枚支架，看来属于多支多处病变了。
冠脉多支多处病变，是放支架还是搭桥，也是需要评估权衡利弊的。因为多支多处病变，不可能全部用支架撑起来。一次过多地处理多支多处血管、植入支架，也会带来诸多风险。研究证实，对于三支病变合并非ST段抬高急性冠脉综合征的患者，冠脉搭桥的远期预后优于介入治疗，对糖尿病冠脉多支多处病变的研究，也显示冠脉搭桥的预后要优于放支架（专家不建议稳定性冠心病患者放支架？医生：要区别对待）。
不得不说，一次性在3支血管植入6枚支架，有些多了！
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