医保缓过来了

氨基观察-创新药组原创出品

作者 | 沙晓威

医保基金的运行，迎来一个关键转折点。

3月16日，国家医保局发布《2025年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称“《快报》”）。数据显示，截至2025年，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为35873.11亿元、30009.38亿元。

更关键的是，2025年收入同比上涨2.7%，支出同比上涨0.8%，国家医保局表示，这扭转了近年来支出增幅持续高于收入增幅的“倒挂”现象。

换句话说，在一系列制度与政策协同推进下，医保终于“缓过来了”。

当然，这并非压力的终结。人口老龄化、医疗技术进步带来的需求释放，意味着支出总量仍将继续增长。因此，控费增效、结构优化等深水区改革仍需持续推进。同时，如何更有效地支配基金，在提升保障水平、支持医疗创新与维护基金安全之间取得平衡，成为核心议题。

这场关乎全民健康的医保改革注定是一场“马拉松”，但一个更具韧性的保障体系已初现曙光。

开源节流组合拳显效

此次医保收支增幅 “倒挂” 态势的扭转，并非短期数据的波动，而是过去几年持续推进的“开源节流”改革开始显效。

先看收入端。《快报》显示，截至2025年底，参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率巩固在95%。其中职工医保参保38856.07万人，增长908万人，居民基本医疗保险人数下降，参保结构更加优化。

从居民医保向职工医保的转移，这一结构变化意义重大。职工医保基金筹资能力更强，保障水平更高，且稳定性更强。

这背后反映的是，就业质量改善以及企业参保责任强化。同时，个人账户共济改革持续推进，2025 年共济使用金额达687.7亿元，盘活存量、扩容支付能力。

在基本医保之外，多层次保障体系也在完善。为支持医药创新，国家发布《支持创新药高质量发展若干措施》，建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，制定商保创新药目录，纳入19种高价值创新药。

地方层面也同步发力，北京普惠健康保、上海沪惠保、内蒙古青城保、深圳惠民保等多地落地商业惠民保，进一步减轻群众高额医疗费用负担。

再看支出端。2025年医保支出首次突破3万亿元，虽然支出在持续上涨，但是国家医保在控费能力明显增强。

这源于国家组织药品和耗材集采常态化推进，医保在价格谈判与支付端的话语权持续提升。

开展第11批国家组织药品集采，覆盖55种药品，开展第6批国家组织高值医用耗材集采，覆盖药物涂层球囊、泌尿介入2大类12种医用耗材，指导江苏、河南、广东3省医保局牵头开展1-8批国家组织药品集采协议期满接续采购，覆盖316种药品。

另一方面，监管端也在持续。2025年全年追回医保基金342亿元，查处欺诈骗保机构1626家，并通过智能监管系统进一步挽回30亿元损失。药品追溯码系统累计归集信息超过1000亿条，实现对“回流药”等问题的全链条打击。

在收入稳定、成本控制和风险管理下，医保基金运行进入了更可控、更稳健的阶段。

面向未来的“长跑”

尽管医保收支整体改善，但医保的长期约束并未改变。支出总量仍在增长，2025年更是首次突破3万亿元。老龄化、慢病负担、医疗技术进步带来的费用上升，都是不可逆的趋势。因此，接下来的关键问题在于如何优化医保资金的投向。

从《快报》来看，医保资金已经明确地向三个重点方向倾斜：生育成本、乡村振兴、产业与创新支持。

首先是生育与人口政策支持。医保开始直接参与降低生育成本：生育保险参保人数达2.6亿人，辅助生殖项目已在全国范围纳入医保，分娩镇痛覆盖30个省份。全年辅助生殖医保支付惠及160万人，医保已成为人口政策的重要工具之一。

其次在乡村振兴与医疗救助体系中，医保继续承担基础性角色。2025年，全国资助参保7739万人，农村低收入人口参保率稳定在99%以上，三重保障制度累计惠及就医24629.3万人次，减负约1933.9亿元。通过“一人一档”等精准识别机制，也是医保在助力乡村振兴的关键举措。

最后在面对产业与创新发展时，医保明显更为主动，从被动支付转向主动战略购买，支持“真创新”。截至2025年，医保目录药品达到3253种，自2018年以来累计新增949种，其中大量为创新药。协议期内谈判药累计报销超过2.4亿人次。

更重要的是，创新药从上市到纳入医保的周期显著缩短，2018到2025年相关药品销售额超过7000亿元，医保正在重塑创新药的商业路径。

而近期脑机接口的获批，再次验证医保已经开始与新兴产业形成联动，推动创新发展。

医保基金收支增幅的反转，让我们看到了医保改革的阶段性成果。从数据上看，医保确实 “缓过来了”，但这绝非医保改革的终局。在全民医疗需求持续释放、人口结构持续变化的背景下，医保体系接下来要面对的，是更复杂、更长期的系统性挑战。

这场以全民健康为目标的医保改革，注定是一场漫长的“长跑”。但至少，我们已经走过了最紧张、最承压的阶段。

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