一个精神科医生的12000天

　　记者/杨宝璐

　　编辑/宋建华

　　姜涛医生

　　每到春天，姜涛就迎来了他工作最忙的时段。由于春季是精神类疾病高发的阶段，平时稳定的病人总在这时情绪波动，新发的病人也常在这时出现明显症状，他的病人要比平时多15%到20%。

　　这是一个不容小觑的数字：据《中国国民心理健康发展报告(2024)》披露，我国精神障碍人群规模已达2.8亿，占总人口的20%。2024年，累计精神科门诊达2.4亿人，其中重性精神病患者达到6000万人。

　　伴随着精神类疾病的逐渐被看见，“精神病=疯子”的污名化正在逐渐消失，但在互联网语境下，新的污名化又以另一种形式出现，“抑郁症”成了一言不合就为自己找借口的“玉玉症”；对照网上症状，就可以今日鉴定自己是ADHD，明日评价别人为NPD……

　　在精神科当了33年临床医生后，姜涛始终记得多年前的那个凌晨，他在联系抢救了两位自杀未遂的青少年后，站在住院部走廊，看着窗外清洁工开始清扫街道，突然意识到，原来人们每天都在清扫垃圾，却对那些在心里腐烂的精神痛苦视而不见。那时他就决定，一定要把自己经手的案例记录下来。

　　精神分裂症、抑郁症、焦虑症、双相情感障碍……在《安定此心》这本书里，他在从医33年的诊疗案例中进行选择，挑选出最具有代表性的案例，一方面，他希望这些案例能为年轻的精神科医生们提供参考，另一方面，他希望大众也能从中窥见不同精神病患者的表现，正视他们，放下成见，并能对照自身可能出现的状况及时就医。

　　以下是他的自述。

　　同样是自杀，但病人不一样

　　1993年，我从哈尔滨医科大学毕业后，被分配到北京安定医院。在20世纪90年代，大家对精神科敬而远之，各地的精神专科医院还被称为“疯人院”，对住院患者的治疗大多以管理、看护为主，所以被分配到安定医院后，我的落差也很大。当时我留下，纯属赔不起违约金——分配时签了五年合同，提前走人的话每年要赔偿三千元，五年就是一万五，而当时我的工资每月才三百多元。

　　而后来我留在这个行业，并且一干30多年，还是因为它带给我的获得感。有时候接手一些从基层医院或其他小城市医院转来的病人，他们的诊断时常不够准确，这时候，如果我能从症状中找到最重要的线索，让病人从那种老也治不好、家人也绝望了的状态中获得一点希望，然后经过治疗，病人真的好转，这让我觉得自己的工作很有价值。

　　其实在精神科当医生，也难也不难。不难是因为精神科总共就那几种疾病，医生根据病人的表现诊断，基本不会有太大的失误，难是指书本讲的和临床实际表现并不完全一样，类似的症状在不同的病人身上，可能有不同的意义，很容易判断错。

　　比如说，同样是自杀，有的是因为抑郁，有的是精神分裂症。思维障碍是判断精神分裂症和抑郁症之间一个核心的鉴别点，抑郁症的病人，一般来说他们的思维逻辑没有问题，但精神分裂症患者的突出问题是思维逻辑有问题，所以抑郁症患者的情绪特别低，思维也缓慢，而且会有自责的想法，比如说他们觉得“自己没用就该死”，或者觉得别人可能暗示让他去自杀；但精神分裂症患者的思维障碍非常明显且严重，他们可能会觉得水里有毒，就不应该喝，然后他们就不吃不喝，把自己渴饿到濒死边缘，这叫思维障碍。因此看上去似乎病人表现一样都是想自杀，而且该病人也被多次诊断为抑郁，实际上他可能是个逻辑有问题的分裂症病人。

　　20世纪90年代，双相情感障碍叫作“躁狂抑郁性精神病”，那时候我们比较年轻，就觉得给病人诊断为“躁狂抑郁性精神病”，似乎听上去要比“精神分裂症”好听一些，结局也会好一些。那时候大家所说的“疯子”主要指精神分裂症，这个病一般被认定难以康复，病人会丧失社会功能，当病人被诊断为精神分裂症时，就好像这个人被判定了“社会性死刑”一样。

　　我曾经的一个病人吴莉，当时就在外地的精神专科医院诊断为精神分裂症。她有幻听、被害妄想的症状，这都是精神分裂症的典型症状。但我在病房跟她聊天时，发现了一些异常。我发现她只要不在发病期，聊起当时的新闻、当时流行的东西，她有很多见解，并且逻辑清晰，语言完整。要知道，精神分裂症病人一般来说情感是不协调的，共情能力很差，对外界没有这么深刻的感知，但跟吴莉交流中，我发现了她是有温度的，她会对父母愧疚心疼，只是她清醒的模式不太稳定，像时断时续的网络信号。

　　幻听、妄想的症状，也有可能源自完全不同的病理基础，发现了这个细微的差别之后，我进一步了解了吴莉的成长经历。她家的经济状况比较差，父母下岗之后，父亲在劳务市场接活儿，母亲去早餐店、工地打工，吴莉考上大学时，赶上了家里最困难的时期，她很懂事要强，一进大学就开始勤工俭学，但在她体谅和懂事的反面，则是精神紧绷着，像一根被拉伸到极限的橡皮筋，到大二时，这根皮筋崩断了。

　　后来我又观察了吴莉，觉得她更可能是双相障碍伴精神病性状的躁狂发作。于是就向上级医生汇报，希望能给她调整治疗方案。但那时候，我们很少推翻“精神分裂症”这个最保守安全的诊断，这意味着对其他医生诊断的否定，并且推翻诊断。最后我软磨硬泡了一个多礼拜，上级医生终于松了口，让给吴莉小剂量地用了抗抑郁药，她的状况真的有所好转，幻听、妄想消失了，精力、体力也恢复得很好。后来她出院后，回学校继续上学，甚至还拿了奖学金。但如果说吴莉当时被判定为精神分裂症，很有可能就没法回到学校了，周围的人也会歧视她。

　　《安定此心》一书

　　从“口袋病”到更精准治疗

　　早期双相情感障碍确实经常被误诊为精神分裂，精神分裂症就像一个“口袋病”，所有看不明白的都诊断为精神分裂症。但这个诊断结果对于病人和家属来讲非常沉重，他们就相当于背上了“精神病”的帽子，而对于社会来讲，不论这些病人是不是真是精神分裂症患者，都会被归于失能人群，一个精神分裂症患者可能需要两个健康人去养着他，因为他们工作不了。

　　实际上，双相情感障碍主要需要心境稳定剂治疗，如果治疗效果好，不复发可以完全停药，但是分裂症基本就不可能停药；双相障碍病患在稳定时可以完全恢复正常工作与生活，但精神分裂症患者没有办法恢复正常工作和生活，他们的社会功能以及家庭功能基本不可能完全恢复。

　　2001年，我们国家的CCMD-3（《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》）向国际的ICD-10(世界卫生组织制定的国际统一疾病分类标准，全称《疾病和有关健康问题的国际统计分类》)靠拢，就精神科而言，主要是疾病类型的分类和诊断标准，进一步跟当时世界的标准统一。

　　中国的CCMD-2也非常好，它纳入了一些和落后的民俗传统有关的精神疾病，比如练气功、“跳大神”所导致的精神障碍等。这些病症在ICD中根本就没有特别贴切的诊断。当时我们把其归类为“癔病”，比如癔病性的人格附体、多重人格转换等。

　　现在已经没有“癔病”这个词了。归到ICD-10里统一称之为分离转换障碍。统一标准了以后，治疗就走向了规范化，每一类疾病都有相应的治疗指南，不像过去有些病症完全是经验诊疗，比如针灸等疗法在这些病症中现在就不提倡。

　　这次接轨是让精神疾病的诊断和治疗更加规范化。采用ICD-10标准以后，我们国家也开始更规范使用“双相情感障碍”这种说法，新的诊断标准对于精神分裂症有着严格的诊断标准，所以精神分裂症现在也不再属于“口袋病”了。

　　不同心理健康状况有不想上学想法的比例分布

　　每个病例都有“社会的影子”

　　从心理健康到亚心理健康，到心理障碍，最后到精神疾病，是一个逐渐发展的过程。心理疾病和精神疾病之间有交集，但也有明确的界限。比如说轻中度抑郁焦虑的人，可能是心理问题，但如果心理问题解决不了，他们就可能进入抑郁、焦虑状态，而等到抑郁症、焦虑症的地步，他们的大脑神经递质或大脑的回路一定已经出现问题了，进而表现出比较严重的精神行为。

　　写进书里的病例，几乎每一例背后都有社会结构的影子。精神疾病从来不只是大脑化学物质的失衡，更是时代打在个体身上的烙印。这几年，跟情绪相关的这些疾病的确是在增多，包括焦虑、抑郁、双相强迫躯体化、睡眠障碍等等。其中社会性原因很多，社会更发达了，自然就会带来更激烈的竞争和更高的要求，生活节奏增快、信息爆炸、资源分配差异等现实，都会导致人们产生心理问题。

　　现在还有很多人都说自己有抑郁症，还有人说自己是ADHD什么的。这不是“时髦病”，我觉得不论说自己有抑郁症也好，ADHD也罢，有自嘲的成分，实际上他们还是觉得不舒服，内心很痛苦，这是一种求助和求救的方式，他们想通过这些方式来获得一些宽慰和回馈，获得帮助。

　　举个例子，我印象中，我是从2012、2013年起开始接触到学生没法上学的病例，那时候每月能遇上四五个这样的病例。之前我在门诊真没有遇到这么多没法上学的孩子。那时候，这种症状叫作“学校恐怖症”，孩子在家都挺好，一到学校就焦虑、浑身疼，有的甚至发烧、呕吐、拉肚子，必须得回家，一到家就什么事都没有了。

　　当时针对这种症状，是按照抑郁焦虑处理的，“学校恐惧症”嘛，各种恐惧症都是焦虑的表现。这些症状在2022年之后更严重了，“不想上学综合征”井喷式地增长，现在每个月我有12次门诊，每次门诊都能遇到一两个这样的病例。年龄段上，以前遇到的病例多是在十五六岁，现在年龄下降到十一二岁就开始了。2012年那会儿，孩子没法上学，单纯就是不舒服，划手的都很少，但现在划伤自己的特别多，自残、自伤的更多了，攻击性更强了。

　　很多人认为这是因为现在学习的压力太大，实际上不光是学习，还有人际交往的因素。有些孩子可能性格上有些缺陷，比如特别社交恐惧、自信心不足，或者有些讨好性人格等，他们找不到很好的平衡方式去跟老师和同学相处，让他去讨好别人他不甘心，被别人孤立后又只会冷处理，他又害怕，在社会生活中经常被冷落或欺负，就会经常性地处于应激状态。当他们的心理障碍达到一定程度，必然产生一些精神上的损害。

　　这跟家长有很大关系。接诊过程中我遇到很多此类案例，有家长老觉得孩子特别脆弱，怕孩子受伤害，这是不对的。“爱”本身不分正确和错误，而是适合不适合，在孩子成长发育过程中，他所应该需要的和家长给的不成比例，就会出问题。控制过多、过度保护，这都属于错位的爱，家长认为爱就是提供丰富的物质条件，但在提供条件的时候，其实也对孩子无限提出要求。

　　我见过很多孩子在急诊室里抢救，全家痛哭流涕地保证，再也不逼你了。我相信，当救护车拉着他们的孩子呼啸疾驰时，他们的脑袋里想的一定不会是“影响不影响高考”，但侥幸心理总让人好了伤疤忘了疼，等孩子能下床了，原来的要求又卷土重来。

　　最初面对这样的家长，我总忍不住想要质问，但我发现这让许多父母更加抗拒带孩子来看病。后来我渐渐明白，家长需要的不是道德审判，而是一把能同时打开多重锁的钥匙。既要解开孩子的束缚，也要释放自己的恐惧和焦虑。再碰上这样的青少年案例，我就会跟父母做沟通，在给孩子开出诊疗方法和调整方式的同时，一般建议他们做家庭治疗。

　　有人会觉得，那么漫长的人生里，有无数个情感瞬间，高低起伏的，开心的不开心的，愤怒的瞬间，那作为家长和照顾者，在某个瞬间情绪爆发，过激了失控了，会对被照顾者的心理和精神状态产生影响吗？从医学角度来看其实不会有特别大，人其实并没有那么脆弱，在成长过程中，人会不停地进行自我修复，在适应社会的过程中不断调整自己。这都是成长中必然要走过的，所以要让孩子多接触外界，只有不断接触外界，才能提高孩子的心理韧性。

　　北京安定医院医生去南宁马山县进行巡回医疗工作

　　带病生存，而不是只能战胜它

　　很多患者出院以后，会陷入住院－复发－再住院的状态中，这是因为他们的康复体系迟迟没有建立起来。刚康复的病人，直接回到跟以前一样的学习或工作环境中，是根本适应不了的，必须有一个循序渐进的过程，很多孩子一回到学校就又崩溃了，很多成年病人一回到原单位中也崩溃了，因为他们适应不了那种快节奏。所以他们出院后，有的就回不到学校、回不到单位，也回不到社会，只能困在家里。而在家里，他们对父母的服从比较差，很快就不好好吃药、作息不规律、嗜好烟酒，用不了多久又得再回医院来。

　　而等他们再回到医院，情况往往会更加严重，从症状上讲，疾病的严重程度越来越高，康复的时间也延长了，残留症状越来越多。这种反复的情况，对于病人和家属的信心有很大打击。病人会越来越脱离人群脱离社会，家庭的负担也就越来越重。家属的信心下降，疲于应对，有时候甚至会放弃治疗，让病人长期住院，甚至就不管了，任其自生自灭。

　　如果有一个机构能协助他们康复，那么病人就能遵循比较严格的作息要求，戒掉不良嗜好，还能在集体生活中做手工、座谈、做游戏等等，这是一种社会化的约束，即使不工作不学习，对他们而言也有约束力。但这个体系的建立，需要心理医生、社区工作者、志愿者一起来完成。

　　这种康复体系在大城市建立的比较好。在北京，像我们医院很多专业医生每年都会下社区去做培训，基层社区医院每年可能要接受四五轮培训。每个上报的病人都有专门的社区医生负责定期去家访、做评估，社区还会组织出院的病人们到社区工作站参加活动，鼓励他们重新进入社会。但在经济不发达地区，可能做这些就有困难。

　　农村的精神病发病率其实是比较高的，我记得我下乡时做过大概的统计，每个村都得有十来个病人，当然，这十来个是指所有的精神类疾病加起来的总数。这些病人会有专门的精防医生进行管理。一个精防医生可能要管三四个村的病人，他们是很忙的。

　　最近的20年，我们对患者的社会功能要求越来越高，医生也更关注病人的社会功能康复。不能说病治好了，但因为吃药吃太多，导致病人正常的社会功能都被剥夺了，那就没有什么意义。这就给医生提出了更高的要求，在进行治疗时，尽量选用新型的疗法和药物，兼顾副作用和病人整体功能的恢复。

　　其实从2000年起，就开始提倡“带病生存”这个概念了。病人要提高功能、回归社会，只有这样才能让他提高生活质量，减轻社会和家庭的负担。所以哪怕他还有症状，但能上班能工作就可以，带病生存总比他待在家里无所事事要好。

　　现在，精神疾病是一个很普通的现象，并不是说得了精神病就完了，或者得了精神病是一件多耻辱的事。无论是抑郁症还是焦虑症，甚至是比较重的病症，比如双相情感障碍，只要积极参与治疗，都可以治好或部分缓解，不必谈虎色变。如果有人正在经受痛苦，我想说的是，不要为生病道歉，骨折的人是不会拒绝石膏的，要寻求专业的干预，承认需要帮助的勇气，远比假装坚强更珍贵。还要学会释放，释放自己才能回归社会，回归到正常状态。我们需要调整对康复的期待，学着与疾病共存，而不是只能战胜它。

　　（文中部分内容整理自《安定此心》一书）

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