读书笔记 | 急性肺损伤核心要点

急性肺损伤

核心要点

急性肺损伤由肺内及全身性急性病变引发肺部炎症，临床特征从轻度呼吸困难到致命性呼吸衰竭不等。

肺部炎症导致肺泡毛细血管膜通透性增加，肺泡渗液、塌陷，重度影响气体交换。

保护性通气策略（小潮气量+适当PEEP）有益，但重度急性肺损伤的人工通气仍具挑战性。

柏林定义改进了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准，但未纳入典型组织病理学特征。

定义与分型

一、定义

急性肺损伤（ ALI）是由肺内及全身性急性病变引发的肺部炎症，核心病理为 肺泡毛细血管膜通透性增加 ，导致肺泡渗液、塌陷，重度影响气体交换。

临床特征跨度极大：从轻度自限性呼吸困难，到快速进展的致命性呼吸衰竭 。

1994年欧美共识会议标准：急性发作氧合障碍；氧合指数（ PaO₂/FiO₂ ）≤300mmHg；双肺弥漫性浸润影；无左心房高压。

ARDS标准：PaO₂/FiO₂≤200mmHg，其余同急性肺损伤。

柏林定义： 将ARDS分为轻度（200

二、同义词

急性呼吸衰竭、休克肺、呼吸机肺、灌注后肺功能不全、DaNang肺。

诱发条件与危险因素

直接肺损伤

间接肺损伤

肺炎、胃内容物误吸

脓毒症、严重非胸部创伤、TRALI

肺挫伤、近乎溺死、吸入有毒气体、脂肪/羊水栓塞、缺血再灌注性肺水肿

急性胰腺炎、体外循环、严重烧伤、药物过量、弥散性血管内凝血

脓毒症是最主要诱因，输血相关性急性肺损伤（TRALI）在危重症患者中患病率是普通患者的50倍。

风险因素叠加显著增加ARDS发生率：单一因素25%，两个因素42%，三个因素85%。

发病率和死亡率

发病率：欧洲5～7/10万/年，美国34/10万/年，约70%急性肺损伤病例为重症ARDS。

死亡率：近年来整体从35%降至28%左右，儿童死亡率约20%且无明显改善；存活患者常伴长期功能障碍，但呼吸系统恢复较好。

临床病程（4个阶段）

第一阶段：呼吸困难、急促，胸部X线正常，持续约24h。

第二阶段：低氧血症，PaCO₂正常或降低，胸部X线轻微异常，持续24～48h，易漏诊。

第三阶段：显著低氧血症，PaCO₂升高，肺顺应性下降，胸部X线双侧弥漫性浸润影，需通气支持。

第四阶段：终末期，双肺大量实变，持续低氧血症，无效腔增加，PaCO₂难以维持正常。

病理生理学

1. 肺泡/毛细血管通透性：通透性显著增加，血管外肺水量为正常值（3～7mL/kg）的两倍。

2. 通气和血流分布不均： 重力依赖区肺泡塌陷、实变，分流量常>40%，增加吸氧浓度难以改善氧合。非重力依赖区肺组织过度扩张，无效腔可超过潮气量70%，需大幅增加每分通气量维持PaCO₂。

3. 肺力学：呼吸系统静态顺应性约300mL/kPa（30mL/cmH₂O），肺内源性ARDS以肺顺应性异常为主，肺外源性ARDS以胸壁顺应性异常为主。

发病机制

一、组织病理学

急性期：弥漫性肺泡损伤，Ⅰ型肺泡上皮细胞广泛损伤，内皮细胞通透性增加，肺间质水肿，肺泡内渗液含红细胞、白细胞、纤维蛋白，常伴血管内凝血。

纤维增生期：内皮、上皮、间质增厚，Ⅱ型上皮细胞增殖取代Ⅰ型上皮细胞，肺纤维化启动，可能与人工通气策略相关。

二、细胞机制

1.中性粒细胞的关键作用： 活化三阶段：着边期（黏附毛细血管壁并迁移至间质）、启动期（生成介质和溶酶体内容物）、激活期（释放炎症介质）。

损伤介质：细胞因子（TNF-α、IL-1β等促炎因子）、活性氧（破坏内皮细胞、失活α1-抗胰蛋白酶）、脂质衍生介质（白三烯B₄、血小板活化因子）、蛋白酶（弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶）。

2.其他细胞参与：

巨噬细胞数量大幅增加，产生杀菌剂和细胞因子；

血小板聚集升高毛细血管静水压，加重肺水肿；

炎症介质收缩肺静脉、阻塞肺血管，形成肺动脉高压。

治疗原则

一、急性呼吸窘迫综合征的人工通气

1. 潮气量：采用小潮气量（6mL/kg标准体重），避免肺泡过度膨胀，即“婴儿肺”理念。

2. 通气模式：首选压力控制通气，必要时采用反比通气或允许性高碳酸血症。

3. 呼气末正压（PEEP） 减少非充气肺组织，改善分流分数和PaO₂，但需平衡肺泡复张与过度扩张风险。设定方法：根据呼吸系统静态顺应性曲线低位拐点（10～15cmH₂O），或通过驱动压、牵张指数滴定。

4. 保护性通气策略：核心为小潮气量+适度PEEP，初始潮气量6mL/kg，平台压>30cmH₂O或FiO₂>65%时需调整策略，可提高生存率。

5. 肺复张：改善氧合，但未证明可改善预后，可能导致气道黏液移至远端。

6. 俯卧位通气：改善氧合和二氧化碳清除，降低病死率，增加通气时间可能改善预后。

7. 替代呼吸支持策略：肌松治疗、反比通气、NO吸入、高频振荡通气、肺外气体交换、部分液体通气等。

二、其他治疗方案

治疗类型

示例药物

作用机制

肺血管扩张剂

前列环素、NO

扩张肺血管

阿米三嗪

增加缺氧性肺血管收缩

表面活性剂

人工表面活性剂

补充表面活性剂，可能抗感染

抗感染抗炎药

类固醇、酮康唑

抗炎、抑制血栓素合成

布洛芬

抑制前列腺素产生

前列腺素E1

抑制血小板聚集、扩张血管

他汀类

抗感染和内皮保护作用

己酮可可碱

减少中性粒细胞趋化和活化

内毒素拮抗剂/TNF拮抗剂/IL-1受体拮抗剂

抑制炎症反应的特异方面

抗氧化剂

N-乙酰半胱氨酸

增加谷胱甘肽活性

重组人锰SOD

补充上皮细胞外SOD

抗凝剂

肝素

减少肺泡纤维蛋白沉积

抗血小板药物

阿司匹林

减少肺毛细血管血小板黏附

注：上述疗法多在体外或动物研究中显示有益，但缺乏临床预后改善证据，不建议常规使用。

三、未来发展方向

急性呼吸窘迫综合征存在两种亚表型：高炎症亚表型（炎症标志物高、脓毒症多、死亡率高）、低炎症亚表型（临床常见）。

遗传学研究显示基因型与ARDS预后相关，靶向治疗是未来研究热点。

摘要

急性肺损伤是由各种肺内及全身性急性病变发展而成的肺部炎症。

急性肺损伤的临床特征具有多样性，可从轻度、自限性的呼吸困难到快速进展和致命性呼吸衰竭不等。

广泛的肺部炎症增加了肺泡毛细血管膜通透性，导致肺泡内充满渗液和塌陷，从而重度影响气体交换。

尽管使用小潮气量和适当的呼气末正压的“保护性通气”策略有益，但对重度急性肺损伤而言，人工通气仍具有挑战性。

小结

急性肺损伤是一种广泛的肺部炎症，其特征是快速发作的氧合障碍，胸部X线检查或CT上表现为斑片状浸润影，无肺静脉压升高的证据。严重急性肺损伤，PaO₂/FiO₂值极低时，称为急性呼吸窘迫综合征。

急性肺损伤的病因有很多，有肺内源性（肺炎、误吸、挫伤或近乎溺死）和肺外源性（脓毒症、外伤、输血、胰腺炎或重度烧伤）之分。

每年每10万人口中就有5～34例急性肺损伤，其中近3/4会进展为急性呼吸窘迫综合征，其病死率约为40%。急性肺损伤早期，患者可能没有症状，但很快会出现呼吸困难和低氧血症，进一步恶化会降低肺顺应性和导致呼吸衰竭。急性肺损伤终末期，患者肺部会出现大面积实变和大量无效腔，肺泡/毛细血管通透性显著增加，广泛的V/Q失调，顺应性降低，肺容积减少，气道阻力增加，患者常需人工通气。

病理上，急性呼吸窘迫综合征包括两个阶段。急性期包括肺泡上皮细胞的广泛损伤、毛细血管内凝血和重度肺水肿。数天后进入纤维增生期，这是肺组织的尝试性修复，但导致所有的肺实质成分增厚，随后重塑和纤维化，人工通气可加速纤维增生。

许多细胞和机制参与了急性肺损伤，具体细节未知，其机制可能随最初病因的不同而不同。然而，一致认为中性粒细胞发挥了关键作用。上皮细胞或巨噬细胞释放的细胞因子诱导中性粒细胞进入肺中并激活中性粒细胞，中性粒细胞会生成放大炎症反应的细胞因子和脂质衍生介质，并产生能进一步损害肺组织的蛋白酶和活性氧。

急性肺损伤的管理包括通过早期识别和治疗诱因，尽量避免加重诱因，尤其是脓毒症。一旦确诊急性肺损伤，治疗是支持性的，包括为尽量减少肺水肿而行精准的液体管理。

急性呼吸窘迫综合征的人工通气具有挑战性。肺通常包含数量不等、功能不同的4个区域：实变肺、通过呼气末正压“可复张”的萎陷肺、正常肺和过度通气的肺。对于过度通气的肺区，过高的潮气量或呼气末正压通气可能会损伤这部分肺。

“保护性通气”是一种折衷策略，为在可接受的肺损伤风险的情况下最大化气体交换，目的是在可接受的肺损伤风险的情况下，使气体交换最大化。“ 保护性通气 ”与改善急性呼吸窘迫综合征患者的生存率相关，该策略包括小潮气量（ 6mL/kg 的标准体重）通气、适中的呼气末正压通气和限制吸气平台压。

维持气体交换的其他策略包括俯卧位、反比通气、吸入NO和高频通气，但其中只证明了俯卧位可改善预后。

参考文献:Nunn和Lumb应用呼吸生理学：第9版/(英)安德鲁·B.伦布(Andrew B.Lumb)，(英)卡罗琳·R.托马斯(Caroline R.Thomas)主编；张骅，刘岗主译.北京：科学技术文献出版社，2024.6.