双相障碍伴混合特征：识别与治疗

在美国精神病学协会（APA）2026年5月16–20日于旧金山举行的年会上，Roger McIntyre博士就双相障碍中的“混合特征”作了一场聚焦临床实践的综述。

他的核心建议是：践行个体化医疗——对每位患者进行深入的“活体”特征刻画，评估其现象学、病程、创伤史、共病、治疗反应以及社会经济背景。在获得经过验证的生物标志物来指导临床决策之前，这种严谨、个体化的特征描述是最强大的诊断工具。

混合特征的患病率与临床现实

DSM-5定义的混合特征为：在一次完整的情绪发作中，同时存在3项或以上相反极性的症状，它可发生于躁狂、轻躁狂和抑郁发作中，也可见于双相障碍和重性抑郁障碍（MDD）。 McIntyre指出，根据他正在进行的一项合作研究数据，符合DSM-5标准的混合特征存在于大约25%–35%的抑郁发作中。部分数据显示，约70%的双相抑郁患者至少有一些轻躁狂症状，因此他强调：不伴有阈下躁狂的“纯”双相抑郁其实很少见。

混合特征在女性中比男性更常见，在双相II型障碍中比双相I型更常见，在快速循环和超快速循环状态中发生率更高。发病年龄越早，童年创伤史越明确，出现混合特征的可能性也越高。

生态效度

McIntyre质疑了既往DSM-IV中“混合发作”概念的生态效度——那时要求同时满足完整的躁狂和完整的抑郁标准，但临床医生普遍反映在实践中几乎见不到这种表现。

DSM-5的混合特征标注通过两个改变解决了这一问题：一是将阈值降低到≥3项相反极性症状，二是将适用范围扩展到抑郁、轻躁狂以及重性抑郁障碍。

提示混合特征的“4个A”

为了弥合DSM标准与临床现实之间的差距，McIntyre分享了被称为“4个A”的实用框架，作为提示混合特征的临床线索：焦虑（anxiety）、激越（agitation）、愤怒或易激惹（anger/irritability）、以及注意力障碍（attentional disturbance）。

他还提出将“快感缺乏”（anhedonia）作为第5个A，因为新证据提示快感缺乏在这一人群中具有相关性，且某些药物可能针对混合特征背景下的快感缺乏发挥作用。

他指出，患者可能会自行诊断为注意缺陷/多动障碍（ADHD），而给这些患者处方精神兴奋剂存在真实风险。虽然兴奋剂并非对所有的双相障碍患者都会导致病情不稳定，但对于快速循环或混合特征的患者，兴奋剂确实具有不稳定作用。

需要及时的鉴别诊断

临床医生必须注意，不要把以下情况误诊为双相障碍伴混合特征：

• 焦虑痛苦标注

• 共病的焦虑或物质使用障碍（双相障碍中最常见的精神共病）

• PTSD相关的自主神经高唤起

• 静坐不能

• 共病人格障碍（尤其是边缘型人格障碍）引起的情绪不稳定

创伤后的失调性唤起是最具诊断挑战的类似表现之一，不经仔细的病史采集很难与混合特征区分开来。

混合特征的评估工具

McIntyre推荐了几种经过验证的评估工具：

• 筛查：快速心境筛查（RMS）（在线版），已针对双相I型和II型验证，可作为有效的分诊工具；筛查阳性应促使更深入的临床评估，而不能仅据此下诊断。

• 其他工具：双相抑郁评定量表（BDRS）、简明国际神经精神访谈（MINI）、临床实用抑郁结局量表- DSM-5混合特征版（CUDOS-M）、轻躁狂检查表（HCL）。

他强调：无论使用哪种工具，阳性结果都应促使临床医生进一步探究发病年龄、家族史、现象学、共病史和治疗反应史。

治疗选择：哪些可用，哪些应避免

数据显示抗抑郁药是双相障碍中最常被处方的药物类别，但混合特征患者往往疗效不佳或病情不稳定，因为伴有低度阈下躁狂的患者尤其容易因抗抑郁药而失稳。

这些患者中大多数是单用抗抑郁药治疗——这是一个显著的质量缺口。此外，丙戊酸盐在双相抑郁或长期维持治疗中缺乏疗效证据，且致畸风险显著更高。

FDA已批准5种第二代抗精神病药用于双相抑郁。McIntyre回顾了专门针对混合特征研究过的药物证据，并指出大多数数据来自事后分析，而非预先设计的混合特征试验——这是值得注意的方法学局限。

综述的药物包括： 卡利拉嗪：在躁狂（伴/不伴混合特征）和双相抑郁（伴/不伴混合特征）中均显示有效。 卢美哌隆、鲁拉西酮：在双相抑郁伴混合特征中显示有效。 阿立哌唑、布瑞哌唑、伊洛哌酮：在躁狂伴混合特征中显示有效。 奥氮平：在躁狂和抑郁两相中均有研究。 奥氮平/萨米多芬复方：对躁狂伴混合特征有效，且相比单用奥氮平有更少的体重增加和心脏代谢风险。 喹硫平：有一些混合特征的数据。

卢美哌隆是目前唯一一项预先设计、仅纳入混合特征患者（包括单相、双相I型和II型）的随机双盲安慰剂对照试验的研究对象，在6周时显示出统计学显著优于安慰剂的疗效。呫诺美林/曲司氯铵（Cobenfy）正在被研究用于双相躁狂和混合特征。

McIntyre最后重申了一个实用的治疗顺序框架：

• 对于怀疑有混合特征的抑郁患者，避免或降级使用抗抑郁药，应考虑第二代抗精神病药或锂盐；

• 对于重性抑郁障碍患者，如果足量抗抑郁药治疗无效，出现混合特征应促使重新考虑诊断，并转向第二代抗精神病药。

在双相障碍伴混合特征的个体化医疗和生物标志物检测方面仍需继续努力，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂作为潜在心境稳定剂正在研究中。在生物标志物可供临床应用之前，临床医生手中最强大的工具仍然是对每位患者进行全面、个体化的评估。