使用这种药注意了！可能造成全身炎症反应综合征

作者：宠物医师网编委会

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一、前言

目前，兽医界认可的治疗心丝虫阳性犬的方法只有两种：预防和成虫治疗。美国食品药品监督管理局（FDA）批准了几种预防心丝虫病的药物，但仅批准了一种成虫杀灭剂：美拉索明。

犬心丝虫病（犬恶丝虫病）是由犬恶丝虫（Dirofilaria immitis），寄生虫感染晚期在犬类中观察到的疾病。美拉索明是目前唯一获批（美国）用于治疗犬心丝虫病的含砷兽药；其有效率为92%至98%。治疗的目标是在不伤害患者的情况下杀死成年犬恶丝虫。

批准的给药方法为在L3和L5之间的浅表肌肉深处注射，分3次进行。首先进行单次注射，一个月后再分2次重复注射（每次间隔24小时）。如果患者当天出院，则嘱咐患者家属监测是否有任何过敏反应的迹象，如呕吐、共济失调、发热、食欲不振和嗜睡。

注射部位通常会有温热感，并出现逐渐消退的肿块。由于治疗药物需要深入到浅表肌肉层，因此可能会在注射部位引起疼痛和肌炎。据报道（美国），有两例美拉索明因注射引起非常严重的肌炎，导致脊髓神经功能缺损和败血症。

其他辅助疗法：

多西环素用于消除沃尔巴克氏体细菌，这些细菌对于犬恶丝虫微丝蚴的存活和发育成成虫是必不可少的。

大环内酯类药物（如伊维菌素）在治疗过程中也有助于杀死幼虫阶段并预防新的感染。

宠物主人在治疗期间还必须限制其宠物活动，以尽量减少成虫死亡时发生致命性肺血栓栓塞的风险。

二、病史与主诉

Sophie是一只9岁的去势雌性布列塔尼猎犬，于2023年11月被检测出患有犬弓形虫病和心丝虫病。2024年2月5日，它开始接受心丝虫病治疗，使用美拉索明。第一剂美拉索明（73毫克，肌肉注射）注射于左侧轴上肌；第二剂（75毫克）在30天后注射于右侧轴上肌；第三剂（73毫克）在第二天注射于左侧轴上肌，共注射3剂。

2024年8月26日，Sophie因站立困难及背部腰部区域两侧脱毛接受急诊检查。它在家中还出现了尿失禁的情况，且在就诊前约2天食欲下降。

初步评估与诊断

初次就诊时，Sophie出现发热症状，体温达到40°C（104°F）（参考范围为37.7至39.3°C [100至102.9°F]）。心跳加速，呼吸急促，心率达到每分钟180次（bpm）（参考范围为80至120 bpm），多普勒超声检查测得收缩压为110 mm Hg。

她四肢均可活动，但腰部外展肌两侧有皮肤溃疡和渗液（图1）。黏膜呈黄疸色。

图1. 就诊时皮肤溃疡情况。

采集血液用于血清生化分析、凝血分析、尿液分析以及IDEXX SNAP 4Dx PLUS酶联免疫吸附测定（ELISA）检测。ELISA检测结果显示，该样本对无浆体病和心丝虫病呈阳性。

全血细胞计数（CBC）结果显示白细胞增多，为49.62 K/µL（参考范围为5.05至16.76 K/µL），中性粒细胞增多，为42.7 K/µL（参考范围为2.95至11.64 K/µL），凝血酶原时间延长，为137秒（参考范围为72至102秒）。血清生化检查显示，血糖为35 mg/dL（参考范围为70至143 mg/dL），白蛋白为2 g/dL（参考范围为2.2至3.9 g/dL），丙氨酸氨基转移酶为148 U/L（参考范围为10至125 U/L），碱性磷酸酶为1827 U/L（参考范围为23至212 U/L）。

胸部X线检查未发现临床异常。腹部超声检查显示慢性空泡性炎性肝病，主动脉内可能存在炎症，以及腹股沟和髂淋巴结肿大。这些检查结果提示主动脉和肝脏内存在炎症和早期血栓形成。

根据Sophie的临床表现，她已经符合全身炎症反应综合征（SIRS）的标准（见框1）。通常，SIRS会导致脓毒症；然而，SIRS也可能在没有感染的情况下出现，并表现出类似脓毒症的临床过程。

三、治疗

随后，Sophie被送入重症监护室。在右头静脉置入一根静脉注射导管，并在30分钟内静脉注射10毫升/千克的晶体溶液。然后，以3.4毫升/千克/小时的速度输注含5%葡萄糖的晶体溶液。

采集了额外的血样，送至实验室进行不明原因发热检测。开始静脉注射氨苄西林-舒巴坦，剂量为43 mg/kg，每6小时一次，同时服用恩诺沙星，剂量为10 mg/kg，每24小时一次。开始接受芬太尼持续输注，剂量为3 µg/kg/h。放置了外周静脉置入中心静脉导管，以便进行连续血液分析监测。

住院第二天，兽医和宠物主人决定对索菲进行麻醉，并对双侧体表伤口进行清创。脂肪组织下方的肌肉组织呈绿色/棕色，且未见任何灌注。持续进行清创，直至发现大体上正常的组织（见图2和图3）。

图2: 首次手术清创。

图3. 第二次手术清创。

麻醉恢复后，放置了一根5.5-Fr×13-cm的中心静脉导管以及一根8-Fr的鼻胃管，以便进行肠内营养。复查实验室检查时，白蛋白从2 g/dL下降到1.6 g/dL。在4小时内接受了10 mL/kg的新鲜冷冻血浆（FFP）输注。

对从患者左腰部外肌区域清创出的坏死组织进行细胞学评估，结果显示为纤维蛋白样物质，偶见退化中性粒细胞和细胞内球菌；然而，对坏死组织的多个样本进行培养，均未发现菌群生长。

护理工作非常全面，包括监测体温、心率、呼吸、疼痛评估和营养评估，以及每4小时进行一次血糖和多普勒超声血压检查，以确保Sophie不会出现败血症的倾向。

术后约9小时，鉴于复查实验室结果显示其白蛋白持续缺乏，为1.7 g/dL，胆红素升高至4 mg/dL，兽医决定在4小时内进行第二次输注新鲜冰冻血浆（FFP），输注量为10 mL/kg。体况检查发现，其黏膜黄疸加重，此外还新发现腹部凹陷性水肿。持续食欲不振，通过鼻胃管开始给与低脂饮食，每日热量为324千卡。

住院第三天，凹陷性水肿和黄疸开始加重。Sophie持续心动过速，心率达140次/分，复查实验室检查结果显示白细胞增多症恶化，白细胞计数为77 K/µL，中性粒细胞增多，白细胞计数为67 K/µL，非再生性贫血13%（参考范围为35%至45%），部分凝血活酶时间升高至137秒（参考范围为72至102秒），总胆红素持续升高至6.4 mg/dL（参考范围为0至0.9 mg/dL），肌酐升高至1.5 mg/dL（参考范围为0.5至1.8 mg/dL）。观察到呼吸频率加快，床旁超声（POCUS）检查发现双侧胸腔积液量较少，不足以收集。在4小时内接受了第三次10 mL/kg的冰冻红细胞输注。

随着Sophie逐渐无法行走，她的护理工作变得更加密集，需每小时进行呼吸检查、频繁进行POCUS扫描和卧床护理。白蛋白持续下降和胸腔积液的发展表明，需要继续对全身炎症反应综合征（SIRS）进行治疗。新的实验室检查结果显示，她患有多器官功能障碍综合征（MODS），该综合征定义为SIRS患者中有2个或更多器官功能障碍。Sophie出现了以下功能障碍：

凝血时间延长

总胆红素持续升高导致的肝胆功能障碍

肌酐持续升高导致的肾功能障碍

第三间隙和血管渗漏表明存在血管功能障碍

未补充葡萄糖时持续低血糖导致的内分泌功能障碍

住院第四天，进行了血液交叉配型，并因贫血进行了4小时内10 mL/kg的浓缩红细胞输注，患者耐受良好。患犬仍无法行走，并放置了10-Fr导尿管以监测尿液生成情况。再次进行的POCUS扫描显示静态胸腔积液，无腹腔积液。

四、治疗结果

第四天的晚上，Sophie在别人的帮助下已经能够走动了。治疗结束后，尝试带她到外面走走。但在回屋的路上，她突然倒下并出现了心脏骤停。根据兽医复苏再评估（RECOVER）倡议的指导方针，开始进行胸外按压复苏，并持续了16分钟，直到主人选择停止。

五、总结

使用美拉索明治疗患者的心丝虫病需要对风险与益处进行仔细评估。鉴于这种成虫杀灭剂的高效性，继续治疗的决定得到了充分支持。不幸的是，在本案中，当Sophie被送至急诊室时，她已经出现了全身炎症反应综合征（SIRS），其死亡率高达40%以上。在整个治疗过程中，她出现了并发症，并发展为多器官功能障碍综合征（MODS），最终未能康复。

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