浙江
【裁判要旨】
"腹腔镜手术不在保障范围内"属于保险责任范围条款，而非免责条款。保险责任条款是约定保险人将哪些危险纳入承保范围的条款；免责条款是对已纳入承保范围的危险因特殊性而不予赔偿的条款。涉案条款位列"名词释义"部分，实质是向投保人特别强调某些危险不属于承保范围，是对保险责任边界的界定，而非对已承保责任的免除，故不适用《保险法》第十七条的特殊提示说明义务。
条款文义清晰，不存在两种以上合理解释，"有利解释"规则无适用空间。对"因酗酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或者经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内"作文义解释即可获得通常理解，不存在歧义。格式条款的不利解释规则仅在穷尽其他解释方法后仍无法确定条款含义时方可适用，滥用将导致合同失去公平合理性。
袁某所患疾病经腹腔镜手术治疗，明确属于保险责任范围之外的除外情形。保险条款对"急性出血坏死性胰腺炎开腹手术"的定义中，已将酗酒所致及腹腔镜手术两种情形排除在保障范围外，袁某接受的正是腹腔镜手术，故不属于保险责任范围。
【关联法条】
- 01
- 《中华人民共和国民法典》：第一百四十三条、第五百零九条第一款。
- 02
- 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》：第九条第一款。
袁某 → 某保险公司：个人医疗保险合同关系
【原告诉请】
判令某保险公司支付重大疾病保险金10万元（因确诊急性出血坏死性胰腺炎被拒赔）。
【被告答辩】
某保险公司拒赔的主要理由：袁某接受的是腹腔镜手术，依据保险条款约定不在保障范围内。
【法院查明】
2021年至2023年，袁某在某保险公司处投保了某个人医疗保险并按期缴纳保费，重大疾病基本保险金额为100000元。
2022年6月15日，袁某因进食后出现腹痛、腹胀等不适症状并伴有发热就诊于某医院急诊科，行腹部CT提示为急性胰腺炎、腹腔包裹性积液。6月23日，医院为袁某进行了腹腔镜下胰腺病损切除术+腹腔镜下肠粘连松解术，确诊为急性出血坏死性胰腺炎。
涉案保险合同条款第7.15.48条规定：急性坏死性胰腺炎开腹手术指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。第7.16.85条规定：急性出血性坏死性胰腺炎开腹手术指由本公司认可的医院专科医生确诊为急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或者胰腺切除。因酗酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或者经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。
【法院认为】
第一，条款性质的区分逻辑——"正面划定"vs"反面排除"。判断条款属于责任范围条款还是免责条款，关键在于条款的功能定位：责任范围条款是界定保险人承担保险责任的边界，明确哪些危险属于承保范围，是对保险责任的"正面划定"；免责条款是对已纳入承保范围的危险中，因特定情形免除或减轻保险人的赔付责任，是对保险责任的"反面排除"。本案中，条款将酗酒所致及腹腔镜手术情形排除在定义之外，实质是限定该特定疾病的承保范围，而非对已承保责任的免除。
第二，区分审查的四个维度——合同文本位置、条款功能、被保险人义务、效力判断。司法实践中应从以下方面构建区分标准：①合同文本位置；②条款功能；③是否刻意限制诊疗方式或恶意扩大被保险人义务；④是否存在违反强制性规定或公序良俗等法定无效事由。
第三，格式条款解释规则的适用顺序——"有利解释"是辅助性、兜底性规则。《保险法》第三十条的"有利解释"规则仅在穷尽文义解释、目的解释、体系解释等通常解释方法后仍无法确定条款含义时方可适用。若条款文义清晰、通常解释即可明确，则不得直接适用不利解释规则。
【裁判结果】
一审判决如下：驳回袁某的全部诉讼请求。
二审判决如下：驳回上诉，维持原判。
【案例来源】
北京金融法院（2023）京74民终【】号民事判决书
【典型意义】
对投保人的提示——投保人应仔细阅读保险条款，特别是"名词释义"部分对特定疾病、诊疗方式的定义和限定。保险责任范围条款虽无需保险人特别提示说明，但投保人仍需关注条款内容，避免因误解承保范围而产生理赔纠纷。
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