广东
近日，始兴法院审结一起医疗保险理赔纠纷案件，保险公司以投保人未如实告知既往身体异常为由拒赔并单方解除保单，法院最终认定保险公司拒赔理由不成立，判决保险合同继续有效，保险公司全额赔付患者自付医疗费用并计付利息。
基本案情
据悉，2023年9月，市民饶某甲为亲属饶某乙线上投保了某保险公司的住院医疗综合保险，投保时饶某甲在线签署住院医疗综合险确认函，确认函中设置两项健康告知问询内容，告知内容为“是否患有高血压、高血脂、高血糖？没有问题。非三高健康告知：没有问题。”投保页面提示投保人未如实进行健康告知将面临拒赔风险，电子凭证免责条款标注投保时未如实告知投保前既往症属于保险公司免责范围。
2025年3月开始，饶某乙陆续诊断出腹腔积液、腹膜恶性肿瘤等疾病，先后住院治疗30余天，产生医疗费用20余万元，其中个人支付10.4万元。5月份，饶某甲、饶某乙向保险公司申请保险理赔，保险公司以投保人未尽到法律规定的如实告知义务，且构成重大过失为由，拒绝给付保险金并要求解除合同，后因双方对保险理赔无法达成一致协议，饶某甲、饶某乙将保险公司诉至法院要求支付保险金并继续履行合同。
审理结果
始兴法院审理认为，保险公司以投保人在首次投保时故意未如实告知被保险人饶某乙患有高血脂、高尿酸症、腹膜炎病、腹膜炎伴积液等疾病为由解除合同并拒赔，应对其已就相关健康事项进行明确询问承担举证义务。饶某甲在首次投保时，保险公司对其进行健康告知询问时询问了两点，一是是否患有高血压、高血脂或高血糖；二是非三高健康告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第二款“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务解除合同的，人民法院不予支持。”的规定，该健康告知第2点是概括性条款，故对除高血压、高血脂或高血糖三种疾病以外的健康告知，投保人饶某甲没有义务对保险公司进行如实健康告知，保险公司不能以投保人违反了如实告知义务为由解除合同。饶某乙虽然在2023年体检和检查中有高血脂指标值部分超标，但恶性腹膜肿瘤与高血脂指标值没有关联，作为中年人，大部分人均处于亚健康状态，不能认定为饶某甲故意未进行健康告知，且饶某乙是在首次投保一年半后才发现患有恶性腹膜肿瘤的重大疾病，即使认定投保人在首次投保时未履行如实告知义务，但保险公司仍然在2024年10月份为投保人续保，收取保险费，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”的规定，保险公司以饶某乙未尽如实告知义务为由解除合同并拒赔，不应得到支持。因饶某乙所患恶性肿瘤是重大疾病，年度免赔额为0元，故原告个人支付的医疗费被告应予理赔。
最终，始兴法院依法判决确认被告保险公司解除保险合同行为无效，继续履行该保险合同；被告保险公司支付原告饶某甲、饶某乙重大疾病保险金10.4万元及利息。被告不服提起上诉，韶关中院二审判决驳回上诉，维持原判。
保险公司作为专业金融机构，负有设计清晰、细化健康问卷的法定义务，不能用一句模糊笼统的概括性条款，将全部健康核查责任转嫁给普通投保人，保险公司应当细化疾病、住院史、体检异常等问询条目，完整留存投保问询记录，规范续保审核流程，减少理赔纠纷。对于广大投保市民而言，在办理百万医疗、重疾险等健康类保险时，务必仔细逐条核对健康问卷内容，针对问卷中明确列出的疾病、症状、住院记录如实填报，若与保险公司就理赔事宜无法协商一致，可通过诉讼途径维护自身合法理赔权益。
来源 :中国法院网
文字：谢素芬 应佳晴
编辑：封俊
审核：陈东阳 刘昊 刘诚
责编：罗清华
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