北京
不稳定性心绞痛和急性心肌梗死都是归于急性冠脉综合征的。当然，不稳定型心绞痛的类型有所不同，心肌梗死也分心电图ST段抬高型的和非抬高型的。可不稳定型心绞痛再前进一步，就是急性心梗。所以早先不稳定性心绞痛被称为“梗塞前综合征”。而如果这个时候及时救治，就可以避免急性心梗，心肌就可以免于缺血坏死，心功能也得以保全。
前不久在“百人援蒙”的义诊中，就遇到这样1例患者。
这是一位58岁的大叔，以前也会有些胸闷胸痛，可最近10天来，原本身体强壮的他，稍微走上10步左右就胸闷胸痛、全身无力、出大汗，家人也发现他这时面色苍白。当他来到义诊现场心内科就诊时，接诊的医生立即警惕到这是不稳定性心绞痛，是临床常见的一种 “恶化劳力性心绞痛”。而发展到这么严重的程度，预估冠状动脉的狭窄要在90%以上。这样的患者，随时都有急性心梗的可能。医生为患者做了心电图，显示心脏下壁导联的明显异常改变。
义诊医生没有让患者自行去门诊联系住院，而是与医院联系走“绿色通道”收入监护室。其后为患者进行冠脉造影时发现，患者左冠状动脉的前降支狭窄了近80%，而右冠状动脉近段一处严重狭窄几乎完全闭塞，狭窄远端的血管里，充填了大量的血栓。很明显，病情的恶化，是在冠脉粥样硬化狭窄的基础上，斑块破裂、出血，形成血栓了，只是还没有完全堵死。这是因为我们的血液里有凝血和抗凝系统，血管里形成的血栓会被自身溶解，也会再次形成血栓，因为这个时候身体处于高凝状态。不稳定心绞痛反复发作，就跟血管里的血栓反复形成、自溶，血管一会儿堵塞严重、一会儿有所减轻有关。
根据患者病情，医生分析冠脉里的血栓已形成多日，不容易溶解，也不便于抽吸，想放支架也很困难。因为血管里的缝隙很小，导丝导管穿过时很可能把血块捅下来，堵死前方的血管，那可真要引发急性心梗了。医生尝试着在冠状动脉里注射了溶栓药，但观察无效，遂决定暂不对严重堵塞的血管做处理，而是继续抗血栓治疗，待到血栓溶解吸收、机化、贴壁，血管也畅通一些时再做造影和处理。
哪些心绞痛属于不稳定型心绞痛？
说起来，除了一种心绞痛属于稳定型心绞痛外，其他各类心绞痛，如初发劳力性、恶化劳力性、静息心绞痛、卧位心绞痛、冠脉痉挛引起的变异型心绞痛等，统统属于不稳定型心绞痛。而稳定型心绞痛，只有稳定劳力性心绞痛。
心绞痛里最常见的就是劳力性心绞痛了，那是因为冠脉狭窄到一定程度，储备功能不足了，真到身体活动、用力，体力劳动负荷增加，需要心肌供血增加时，狭窄的冠状动脉供不上来，心肌缺血就发生心绞痛了。
初发劳力性心绞痛，最近1个月里新发作的心绞痛，属于不稳定型。原有的劳力性心绞痛加重了，发作频繁了，稍有诱因就发作，程度加重了，发作时间延长了，吃药缓解慢了，都提示病情恶化了，因此叫做“恶化劳力性心绞痛”。安静休息的时候发作心绞痛，躺下休息也发作心绞痛，都属于不稳定性心绞痛，后者还提示心功能可能受到影响了，变异型心绞痛发作时心电图有特异改变的，提示冠状动脉痉挛。这些类型的心绞痛提示病情危险性大。所以对新出现的心绞痛，恶化加重的心绞痛、休息时也犯病的心绞痛，一定要重视，一定要抓紧去看医生，及时处理，以免发展到心肌梗死、甚至发生猝死。心绞痛控制稳定的患者，要注意不要随意停改药物，以免病情反复。
因为不稳定性心绞痛的阶段主要是血管里长血栓，所以治疗上特别强调抗血栓治疗。一般会用到两种抗血小板药物，比如阿司匹林加氯吡格雷或替格瑞洛，还要打上抗血栓的针剂如低分子肝素，三药联合。当然，改善心肌缺血的药物和降胆固醇的药物是常规用的。
对不稳定型心绞痛的危险程度是有评估标准的，高危患者也是主张早期做冠状动脉造影开通阻塞血管的。
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