家医签约案例｜赠离别予勇气 赋生命予温暖

供稿单位：深圳市宝安区松岗人民医院罗田社区健康服务中心

作者：李垠

一、摘要

罗田社区健康服务中心为73岁阿尔兹海默病晚期患者陈奶奶提供居家家庭病床照护服务。患者长期卧床、认知障碍严重，胃管频繁脱落，反复就医易引发感染，家属照护压力极大。社康中心全科医生上门评估后，组建专业医护团队，建立家庭病床，定制个性化护理方案，含定期胃管护理、营养调配、褥疮预防及口腔护理，搭建24小时应急联动机制，兼顾医疗照护与心理疏导。2023-2025年累计上门照护36次、夜间应急出诊2次，全程无褥疮、胃管感染等严重并发症，让患者生命终期保有尊严，缓解家属照护压力，获家属赠锦旗致谢，彰显基层社康居家医疗服务的温度与价值。

二、正文

（一）机构介绍

深圳市宝安区松岗人民医院罗田社区健康服务中心作为基层医疗卫生服务机构，是辖区居民健康的“守门人”，深耕社区医疗服务，提供全科诊疗、家庭医生签约服务、家庭病床、国家基本公共卫生等多元化服务。中心拥有11个家庭医生服务团队，致力为社区居民提供便捷、优质、有温度的医疗服务，切实解决居民问题。

（二）问题分析

1.患者病情特殊，照护难度极大：患者陈奶奶73岁，阿尔兹海默病患者，认知功能严重障碍，长期卧床、肢体活动受限，无法自主进食，依赖鼻饲胃管维持营养供给。常无意识抓扯胃管，导致胃管反复脱落，不仅增加食管、鼻腔黏膜损伤风险，还极易引发肺部感染、消化道感染等并发症。

2.往返就医负担重，身心压力突出：胃管脱落后需频繁送医重新插管，家属需耗费大量时间、精力往返医院与家中，让家属身心俱疲，长期处于焦虑、疲惫状态，照护压力持续增大。

2.居家专业护理缺失，风险防控不足：普通家庭缺乏专业医疗护理知识与技能，无法精准开展胃管护理、褥疮预防、营养调配等工作，难以应对堵管、反流等突发情况，患者居家照护期间健康风险高，难以保障生命质量与安全。

（三）方案设计

针对陈奶奶的病情及家庭照护痛点，罗田社康中心制定“家庭病床+个性化护理+应急联动+心理关怀”四位一体居家照护方案，兼顾医疗专业性与人文关怀。

1.建立家庭病床，组建专属团队：由全科医生宋冰冰牵头，联合经验丰富的全科医生、护士组建专项照护小组，明确分工，将专业医疗服务延伸至患者家中。

2.定制个性化护理计划：结合患者具体情况，制定专属照护方案，核心内容包括定期胃管检查与更换、褥疮预防护理、口腔护理、营养配方动态调整，降低各类并发症发生风险。

3. 搭建24小时应急联动机制：建立家庭—社康应急联络群，医护人员24小时在线，快速响应堵管、反流、发热等突发情况，及时上门处置，保障患者安全。

4.融入人文心理关怀：同步关注家属心理状态，定期开展心理疏导，科普阿尔兹海默病居家照护知识，缓解家属焦虑情绪，减轻照护心理压力。

（四）实施过程

1.前期评估与服务对接：2023年9月，全科医生宋冰冰上门面访，全面评估陈奶奶病情、身体状况、居家环境及家属照护能力，征得家属同意后启动服务。社康中心组织团队研讨，敲定照护方案并正式建立家庭病床。

2.常态化专业护理落地：2023-2025年照护期间，医护团队不定期上门，检查胃管位置、更换胃管；每次上门为患者翻身拍背，手把手指导家属操作技巧，预防褥疮；规范开展口腔护理，降低吸入性肺炎风险；根据营养吸收情况调整鼻饲营养配方，保障营养供给。

3.应急处置高效响应：服务期间，依托24小时应急联络群，成功处置2次夜间突发状况，医护人员快速上门，及时解决堵管、反流等问题，全程保障患者突发情况得到专业处理。

4.全程人文关怀暖心护航：医护人员每次上门除医疗操作外，耐心与患者家属沟通，科普疾病进展与居家照护技巧，倾听其照护困扰，疏导焦虑情绪。

（五）效果评估

1.医疗成效显著，并发症零发生：近两年居家照护期间，陈奶奶未出现褥疮感染、胃管相关感染、误吸等任何严重并发症，生命终期身体状态平稳舒适。

2.减轻家属负担，缓解身心压力：免除了家属频繁送医奔波之苦，专业医护上门解决照护难题，心理疏导缓解长期照护产生的焦虑、疲惫情绪，让家属得以安心陪伴患者，无后顾之忧。

3.收获高度认可，彰显服务价值：陈奶奶离世后，家属专程赠送“医德高尚仁心仁术，情系患者服务一流”锦旗致谢，充分认可社康中心专业、温情的服务，也印证了基层居家照护服务在守护特殊群体健康、传递医疗温度上的重要价值。

（六）思考与讨论

本案例是基层社康中心为家庭医生签约老年失智失能患者提供居家照护的成功实践，为同类服务开展提供了宝贵经验，也引发对基层居家医疗服务的深度思考。

1.基层社康是居家照护的核心力量：社康中心贴近居民，家庭医生团队熟悉辖区居民健康状况，具备开展老年病、慢性病居家照护的专业能力，是衔接医院与家庭、承接失能失智患者长期照护服务的关键载体，应进一步强化基层社康居家医疗服务能力建设。

2.专业护理与人文关怀缺一不可：对于晚期老年患者，医疗技术保障生命安全，人文关怀守护生命尊严。居家照护既要以专业操作降低健康风险，也要关注患者与家属的心理需求，用温情化解病痛与焦虑，让医疗服务既有精度，更有温度。

3.完善联动机制是服务保障关键：居家照护面临突发情况多、风险不确定等特点，建立高效的家庭—社康联动机制，实现24小时快速响应，是及时处置突发问题、保障患者安全的重要支撑，后续可进一步优化联动流程，提升应急处置效率。

4.居家医疗照护需持续推广完善：当前老龄化加剧，老年失智失能群体居家照护需求日益增长，基层社康可借鉴本案例经验，扩大家庭病床服务覆盖面，优化个性化照护方案，让更多特殊群体在家门口就能享受专业、暖心的医疗照护，让生命终期更有尊严，让健康服务更暖民心。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲