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71岁老人交通事故受伤，非医保用药不免赔

浙江德凡律师事务所郝小青律师：71岁老人在交通事故中受伤，住院59天。保险公司以“非医保用药”为由，主张部分医疗费不予赔偿。非医保用药是否属于保险免赔范围？法院如何认定？近日，鞍山市铁东区人民法院审结的这起机动车交通事故责任纠纷案给出了清晰的答案。

一、 案件核心事实

事项

具体内容

受害人（原告）丁某，女，71岁，在事故中受伤，住院59天。

肇事司机（被告）于某，倒车时未查明车后情况，负事故全部责任。

保险公司（被告）某保险公司鞍山市分公司，承保交强险及商业三者险300万元。

丁某损失医疗费17,271.57元、住院伙食补助费5,900元、护理费10,797元、交通费1,180元、复印费30元，合计35,178.57元。

保险公司抗辩1. 医疗费应按国家社会医疗保险标准核定金额（即非医保用药不赔）；
2. 护理费应按183元/天计算（原告主张183.24元/天）；
3. 复印费不属于保险责任；
4. 诉讼费不承担。

判决结果保险公司在保险限额内赔偿丁某35,178.57元。

二、 法院判决：非医保用药不免赔，保险公司未举证差额应全额赔偿

法院认为：

关于非医保用药：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，保险合同约定按照基本医疗保险标准核定医疗费用的，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的，方可对超出部分拒赔。

本案中，保险公司主张剔除非医保用药，但未提供证据证明非医保费用的项目及金额，亦未提供证据证明非医保用药在医保范围内同类用药的合理替换方案及价格差额，应承担举证不能的不利后果。

关于护理费：原告住院59天，护理费标准按辽宁省2025年居民服务业183元/天计算，为10,797元（183元/天×59天）。原告主张183.24元/天略高于标准，法院按183元/天支持。

关于复印费：原告提供了医院盖章的票据，复印费30元属于合理支出，予以支持。

三、 法律分析：本案的三个核心法律要点

1. 非医保用药的理赔规则
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，保险公司不得以“医疗费超出基本医疗保险范围”为由直接拒赔。只有在保险公司能够证明非医保用药高于同类医保用药的价格差额时，才可对超出部分拒赔。本案中，保险公司未能举证证明差额，应全额赔偿。

2. 护理费的计算标准
护理费根据护理人员的收入状况和护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费规定计算；护理人员无收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，法院参照辽宁省2025年居民服务业183元/天标准计算，符合当地司法实践。

3. 复印费等合理支出
复印病历等费用，虽不属于法定赔偿项目，但如有医院正式票据证明，法院可作为合理支出予以支持。

✍️ 郝小青律师总结与重要提示

本案是一堂关于“交通事故非医保用药理赔”的典型普法课。他提醒交通事故受害人及保险公司：保险公司以非医保用药为由拒赔的，需举证证明非医保用药高于同类医保用药的价格差额；非医保费用不等于不必要、不合理的医疗费用。

给交通事故受害人的核心建议：

保留全部医疗票据：住院病历、费用清单、门诊病历、医疗费发票等是主张医疗费赔偿的核心证据，应妥善保管。

非医保用药不等于不赔：保险公司主张非医保用药不赔时，需由其举证证明价格差额。受害人无需担心因“非医保”而无法获得赔偿。

护理费按当地行业标准计算：护理费标准可参照当地居民服务业平均工资计算，受害人可主张合理护理期限。

给保险公司的提示：

主张非医保用药免赔，需举证证明非医保用药高于同类医保用药的价格差额，否则应全额赔偿。

仅以“非医保”为由拒赔，不符合司法解释的规定。

总结：交通事故中，保险公司以非医保用药为由拒赔，需举证证明非医保用药高于同类医保用药的价格差额。非医保费用不等于不必要、不合理的医疗费用，受害人无需担心因“非医保”而无法获得赔偿。保险公司应依法履行理赔义务，否则将承担举证不能的不利后果。

郝小青律师简介

郝小青律师，浙江德凡律师事务所专职律师，专注于民商事争议解决、侵权责任纠纷、保险合同纠纷及企业法律风险管理。他擅长在机动车交通事故责任纠纷、人身损害赔偿等案件中，精准把握证据规则与法律适用，为客户设计最优的维权路径。

执业领域：侵权责任纠纷、保险合同纠纷、合同纠纷、劳动争议。