投保前肺微小结节，肺癌后以“未如实告知”拒赔——保险拒赔何帆律师代理记：结节与癌症无因果关系

导读：

投保前体检发现肺微小结节，投保后确诊肺癌，保险公司以“未如实告知”为由拒赔——这是重疾险理赔中极为常见的场景。何帆律师代理的某肺腺癌拒赔案中，当事人在投保前体检报告显示有4mm肺微小结节，医生建议“定期复查”。投保一年后，当事人确诊肺腺癌。保险公司以“投保前已发现肺结节未告知”为由拒赔50万保额并解除合同。何帆律师提出两点核心抗辩：第一，保险公司在健康告知问卷中未就结节的大小、分级、性质进行具体询问，投保人对“结节是否属于疾病”缺乏专业判断能力，保险公司不能要求投保人达到医生的专业水平。第二，4mm微小结节与确诊的肺腺癌之间不存在医学上的因果关系——绝大多数微小结节为良性，不会发展为恶性肿瘤。保险公司未能证明“未告知事项对保险事故的发生有严重影响”。经调解，保险公司赔付了大部分保险金并退还了全部保费。本案表明，“未如实告知”拒赔中，询问范围和因果关系是两大关键防线。

“体检报告上有个4mm的微小结节，医生说没事定期复查就行。没想到一年后确诊肺癌，保险公司说我没告知结节，不赔保额，连保费都不退。”

这是何帆律师接到的一起真实案例。类似的情况在全国各地不断重演——体检发现肺结节、甲状腺结节、乳腺结节后，投保人被保险公司以“未如实告知”为由拒赔。

一、案情简介：4mm结节引发拒赔

当事人于2021年投保某重疾险，保险金额50万元。投保前一个月，当事人进行了年度体检，胸部CT报告显示“右肺上叶4mm微小结节，建议定期复查”。当事人的家庭医生表示，4mm结节非常微小，属于良性可能，建议观察。

投保时，保险公司的健康告知问卷询问了肺部相关疾病，但并未就结节的大小、TI-RADS分级、性质等做具体询问。当事人认为“结节不是疾病”，便在健康告知中选择了“否”。

2022年，当事人因持续咳嗽就医，经检查确诊为肺腺癌。他向保险公司申请理赔，保险公司以“投保前已发现肺结节未如实告知”为由，拒绝赔付50万元保险金，并宣布解除保险合同。

二、保险公司有没有进行“具体询问”？

何帆律师接手案件后，首先审查了保险公司的健康告知问卷。

根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务以保险公司的“询问”为前提。如果保险公司没有询问，投保人就没有告知的义务。

在本案中，保险公司的健康告知问卷仅笼统询问了“是否患有肺结节”等相关内容，但并未就结节的直径、性质、分级等关键要素进行具体询问。

“4mm的微小结节，绝大多数医生都认为是良性可能，不需要治疗。”何帆律师指出，“投保人不是医生，不具备判断结节性质的医学能力。保险公司如果认为结节是重要的核保因素，应当在健康告知中明确询问——结节的直径是多少？TI-RADS分级是多少？性质是良性还是恶性？保险公司没有问这些具体问题，就不能事后责怪投保人没告知。”

法院在审理类似案件时，普遍要求保险公司的询问应当“具体明确”。概括性的询问不足以引起投保人的充分注意，也不足以让投保人准确理解需要告知的内容范围。

三、4mm结节与肺腺癌有因果关系吗？

即使投保人确实存在未告知的事实，保险公司还需要证明该未告知事项“对保险事故的发生有严重影响”——也就是说，未告知的结节与确诊的癌症之间存在医学上的因果关系。

何帆律师调取了当事人的全部体检资料和病历资料，邀请了相关领域的医学专家进行分析。专家意见认为：

第一，4mm的微小结节在临床上绝大多数为良性，不会发展为恶性肿瘤。根据相关临床指南，直径小于6mm的实性结节，恶性概率极低。

第二，当事人确诊的肺腺癌，其病理类型和发生位置与体检发现的微小结节并非同一病灶，无法建立直接的因果关系。

“保险公司不能因为投保人有结节，就把一切肺部疾病都归结为‘未告知结节导致的后果’。”何帆律师说，“如果有结节就代表以后得癌症不赔，那保险就失去了存在的意义。”

四、保险公司的核保权利——知悉后是否应重新核保？

何帆律师还提出了另一个关键点：即使保险公司认为肺结节需要核保，其在得知结节存在后是否行使了核保权利？

“保险公司如果认为结节影响承保决定，应当在投保时就提出询问，进行核保评估。如果保险公司没有询问，就相当于放弃了这个权利。不能在出险后，再以‘没告知’为由拒赔。”

有明确法规支持这一观点——保险人知道或者应当知道投保人未如实告知的情况，仍继续承保的，保险人不得解除合同。如果保险公司在投保时明知健康告知存在不合理之处却未提出异议，其事后主张投保人未如实告知的权利将受到限制。

五、最终结果：调解获得理赔

经何帆律师团队与保险公司多次沟通，该案最终以调解方式解决。保险公司同意赔付当事人大部分保险金，并退还了全部已缴纳的保费。

虽然案件没有进入诉讼阶段，但这一结果对当事人来说已经是最有利的解决方案——他不仅获得了保险金，而且保费的退还也弥补了他多年来的保费支出。

六、启示：肺结节拒赔案的维权要点

何帆律师总结了肺结节拒赔案的三个维权要点：

第一，审查询问的“具体性”。 保险公司有没有就结节的大小、性质、分级进行具体询问？如果没有，投保人就没有告知义务。

第二，审查因果关系的“关联性”。 结节与确诊的癌症是不是同一病灶？结节的大小是否具有恶性风险？如果没有医学上的因果关系，保险公司的拒赔就缺乏依据。

第三，审查保险公司的核保“合理性”。 保险公司在知道结节的情况下是否会拒绝承保？如果结节不影响承保决定，保险公司的拒赔同样不成立。

“不是所有肺结节都会导致拒赔。”何帆律师说，“关键要看三个点：保险公司问没问、病和结节有没有关系、结节能不能影响核保决定。”

如果您正面临肺结节或其他结节相关的重疾险拒赔，何帆律师团队可以为您提供专业的法律支持。他们专注保险拒赔，全风险代理，全国免差旅费。

温馨提示：法律问题具有较强的专业性，如有疑问，建议一对一咨询专业律师