“舔”出来的疑难杂症

作者：宠物医师网编委会

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一、病例介绍

名为Lady的6岁已绝育雌性美国斯塔福郡梗犬，因右背侧跖骨处出现一处瘙痒性皮肤肿物前来就诊。该肿物已持续2年，并在过去6周内显著增大。

二、体格检查

就诊时，Lady精神状态良好，警觉且反应灵敏，生命体征正常。体格检查未见异常；但右侧腘淋巴结轻度肿大。在右跖骨背侧可见一个5×3.5厘米、边界清晰、脱毛、隆起、发红、溃疡性的真皮层肿物，有引流道，伴有血性、脓性分泌物。其他皮肤异常包括尾腺区域毛发稀疏，以及四肢掌侧/跖侧有轻度瘙痒性足皮炎，其特征为中度发红和唾液染色。

三、诊断

对于远端足部伴有引流道的瘙痒性肿物，其鉴别诊断包括：肢端舔舐性肉芽肿/皮炎（ALD）、深层感染（如真菌性、细菌性、蠕形螨病）、创伤、异物、毛囊炎和肿瘤。单侧淋巴结肿大提示该肿物可能与肿瘤或炎症过程有关。尾腺区域的毛发稀疏可能与内分泌病（如甲状腺功能减退）、蠕形螨病、脓皮病或特应性皮炎有关。瘙痒性足皮炎的存在支持潜在特应性皮炎的诊断。

临床检查

为确定根本病因以进行准确诊断，需要完整的病史。

重要问题包括：发病年龄、瘙痒严重程度、瘙痒是否先于皮损出现、季节性、室内/室外生活方式、家中所有动物的体外寄生虫预防情况、家中其他动物或人是否有类似皮损、并发用药、已知疾病以及旅行和饮食史。

在本病例中，体格检查结果以及皮损存在2年且瘙痒在季节性加重显著，支持特应性皮炎是主要原因。

应确诊并评估并发症因素（如骨科疾病、异物、深层细菌或真菌感染）。全血细胞计数和甲状腺检查结果均无异常。对肿大的右侧腘淋巴结进行细针抽吸，结果符合反应性淋巴样增生。

在丁丙诺啡（0.3 mg/kg IV）和右美托咪定（5微克/kg IV）镇静下进行了X线摄影和皮肤诊断性检查。跖骨X线片（图1）显示无骨组织受累。采集了直接压片皮肤细胞学、皮肤刮片和组织活检样本，用于组织病理学评估和组织培养（即需氧菌、真菌）。直接压片和细针抽吸结果显示有红细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞，未见细菌。深层皮肤刮片未见螨虫。活检前，用氯己定溶液清洁活检部位，并注入2%利多卡因。采集了四个6mm钻孔活检样本，分别用于组织病理学、需氧菌培养和真菌培养。给予阿替美唑，0.5 mg/kg IM。

图1右跖骨侧位（A）和背跖位（B）X线片。可见右跖骨背侧有一边缘光滑的梭形软组织皮肤肿物。下方骨性结构未见异常，其余检查结果也无特殊。

真菌组织培养结果为阴性，需氧菌培养显示有少量假中间葡萄球菌生长，且抗生素敏感性广泛。组织病理学显示显著的表皮性角化不全和正角化性紧密角化过度、棘层肥厚、浅层淋巴细胞浆细胞性皮炎、显著的真皮纤维化和大汗腺扩张。过碘酸-雪夫染色和六胺银染色可分别用于在组织病理学切片中显示细菌和真菌；然而，这些染色的敏感性不如培养。

诊断：继发于特应性皮炎的慢性肢端舔舐性皮炎

四、治疗与管理

治疗与长期管理

ALD治疗的支柱包括：使用局部抗菌和抗炎药物打破瘙痒-舔舐循环；针对深层脓皮病进行靶向抗菌治疗；阻止接触患处以防止持续舔舐造成的创伤；以及如果可能存在心因性因素，使用行为矫正药物。手术切除ALD病变具有伤口愈合不良和病变复发的高风险。

为Lady开具了外用皮质类固醇（醋酸氟轻松，溶于60%二甲亚砜中，每24小时一次）以针对ALD病变，并使用了洛基维单抗（2 mg/kg SC，每月一次）以针对潜在特应性皮炎引起的瘙痒。每周同一天进行两次连续的荧光光疗，以减少微生物生长和炎症，并加速伤口愈合（图2）。使用伊丽莎白圈以中断瘙痒-舔舐循环。

图2一只犬右背侧跖骨处ALD在荧光光疗治疗初（A）及第21天（B）、35天（C）、45天（D）和60天（E）的愈合进展。

治疗要点

• 应识别并治疗导致舔舐的根本原因（如疼痛、瘙痒）。

• 标准检查包括完整的病史、皮肤病学检查及细胞学检查、骨科检查和X线摄影。

• 使用速效止痒和抗炎药物（如皮质类固醇、奥拉替尼、伊卢替尼、阿替维替尼、洛基维单抗）可中断瘙痒-舔舐循环。

• 使用舔舐屏障保护（如伊丽莎白圈、腿部绷带、包扎、衣物）可防止持续创伤。

• ALD是一种深层脓皮病；因此，当局部治疗不足以解决感染时，组织培养可指导选择合适的全身性抗菌药物。

• 真菌培养和组织病理学样本可排除导致ALD病变的其他因素。

• 局部治疗是控制与ALD相关的感染和炎症的有效辅助手段。

• 早期证据表明，荧光光疗可能是控制与ALD相关的感染和炎症的有效单一或辅助疗法。

• 手术切除ALD不是首选治疗方法。

治疗结果

在14天内，ALD病变的大小较初诊时缩小了约72%，且在第三次荧光光疗后无瘙痒。在2个月复查时，注意到与季节变化相关的中度全身性红斑和瘙痒。重新评估特应性皮炎，并开具奥拉替尼（0.5 mg/kg PO，每24小时一次）以处理过敏性瘙痒和炎症。开始每周皮下注射过敏原特异性免疫治疗，并长期持续。

五、讨论

ALD是一种常见但难以管理的皮肤病，约占兽医皮肤病的近3%。病史中持续性的局灶性舔舐（通常位于远端胸肢）可提示ALD的诊断。ALD曾被认为主要是一种心理性疾病，但病变通常始于刺激因素，该因素引发患畜持续舔舐该区域，可能是瘙痒或疼痛信号。管理包括识别和控制引起瘙痒/疼痛刺激的原发性诱因，治疗并发症（如感染），防止持续的舔舐创伤，以及进行培养和药敏试验以指导治疗。系统性的方法可以阐明需要治疗的各种促成因素，确定何时适合进行行为矫正治疗，缩短恢复时间并防止治疗失败。

许多ALD病变并发细菌感染。ALD病变的浅表拭子培养样本与组织培养样本之间常存在显著差异，且对经验性抗生素治疗反应不佳已有报道。国际伴侣动物传染病学会抗菌药物指南将ALD归类为深层脓皮病，因此正确的抗菌药物选择对于减少抗菌药物耐药性至关重要。标准操作是对病变的无溃疡、无菌准备区域进行6毫米钻孔活检，以确保组织培养和药敏试验有足够的深度。推荐的抗生素疗程是初始最短时间为3周，同时使用局部抗菌药物，之后每2周复查一次直至痊愈；罕见情况下，需要超过6周的抗生素疗程才能消除ALD继发的深层细菌感染。荧光光疗利用光的光生物调节效应，通过减少炎症、促进细菌清除以及刺激自然愈合过程来加速愈合，可将脓皮病的愈合时间缩短50%。

要点总结

要点总结

• 应识别并控制引起瘙痒/疼痛刺激的原发性诱因。

• 应防止持续的舔舐创伤。

• 应治疗并发症（如感染）。

• 应使用培养和药敏试验来指导治疗。

• 应制定长期计划以控制原发疾病，防止复发。

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