湖南
投保互联网百万医疗险后确诊胃癌，申请理赔却被以“未如实告知”拒赔。一起真实一审案件显示，保险公司的拒赔理由并非都能成立。
一、案情简介
Z女士（化名）的家属为其投保了一款互联网专属百万医疗险。2024年底，Z女士确诊胃恶性肿瘤并接受手术与化疗，向某大型财产险公司（上海分公司）申请重大疾病医疗保险金及恶性肿瘤院外特定药品费用保险金，合计5.3万余元。保险公司以“投保前未如实告知既往症”为由拒赔，主张解除合同、不承担赔偿责任。
二、办案经过
诉讼中，双方围绕三个焦点展开：一是“未如实告知”抗辩是否成立；二是确诊前短期住院费用是否赔付；三是两种院外特定药品是否在保障范围。有法律人士指出，本案系线上投保，保险公司主张投保人未如实告知，须证明其投保前已对被保险人健康情况作具体询问并提示说明。
三、案件结果
法院认为：线上投保下，投保人如实告知义务以保险人询问为前提，保险公司未能举证已具体询问并提示说明，应承担举证不能后果，“未如实告知”抗辩不成立；确诊前短期住院病案主要诊断已为胃癌，相关费用属重疾住院前后费用，应予赔付；院外特药清单系与投保人重大利害关系条款，未作加黑加粗提示且未举证提示说明，该条款不生效。判令保险公司十日内支付保险金53,554.85元，受理费由保险公司负担。
四、律师观点
针对此类保险拒赔，有律师指出可关注两点：一是线上投保的如实告知以保险人询问为前提，询问范围外无需主动告知，保险公司须自证已询问提示说明；二是对投保人不利的格式条款须显著提示（加黑加粗）并明确说明，否则不订入合同。本案两项关键条款均因未尽提示说明义务而失效。这与“保证续保”“两年不可抗辩期”类争议侧重点不同，本案核心在询问义务与格式条款提示说明义务。
声明
本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
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