河南
来源：护理管理（转载已获授权）
RCA（Root Cause Analysis，根本原因分析） 是一种系统化的回溯性分析方法，旨在通过层层深挖，找出导致问题发生的根本原因（Root Cause），并制定改进措施，从而防止问题再次发生。其核心理念是“解决系统缺陷，而非单纯追究个人责任”。2024年9月1日中国医药质量管理协会与中国标准出版社发布了《医疗安全(不良)事件根本原因分析法活动指南》（T/CQAP4002—2024），明确将“非惩罚性制度”作为开展根本原因分析（RCA）的基本前提。《中国医院协会患者安全目标（2025版）》已经明确要求：各级医疗机构要常态化开展不良事件根本原因分析。目前：82% 的三级医院已经把RCA纳入常规不良事件管理流程。而护理不良事件管理作为护理管理中重要的一部分，政策而行，掌握根因分析法显得尤为重要。本课件对RCA方法理念进行陈述、对实施步骤进行具体细节分解展示，结合国赛内容要点，让读者对RCA如何具体落实实施有了详细的了解。
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