山东
保险公司因骑手已获“新职伤”保险赔付拒赔商业意外险
法院：两种保险并非择一赔付或互斥关系，案涉意外险免赔条款属不当免除保险人责任的格式条款，应认定为无效
众包平台为外卖骑手同时投保新就业形态人员职业伤害保险（以下简称“新职伤”保险）和商业保险，当骑手受伤需要理赔时，商业保险公司以骑手已获“新职伤”保险赔付为由，拒付伤残赔偿金。近日，广东省汕头市中级人民法院审结了这样一起人身保险合同纠纷案，依据保险法的规定，认定保险公司关于排除职业伤害赔付的特别约定属不当免除保险人责任的格式条款，应认定为无效。
陈某是某外卖平台注册骑手，配送外卖时因交通事故受伤，被鉴定为九级伤残，经人力资源社会保障部门确认为职业伤害。投保人某众包平台为陈某投保“新职伤”保险的同时，亦在某保险公司投保了众包骑手意外险。事故发生后，陈某获得“新职伤”保险赔付金71181元。陈某向某保险公司申请众包骑手意外险赔付，某保险公司以《众包骑手意外险保险单》约定“若被保险人符合《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”为由，拒绝赔付。后陈某将某保险公司诉至法院。
广东省汕头市澄海区人民法院认定某保险公司未举证证明对格式条款已履行明确提示说明义务，该条款不产生效力，判决某保险公司向陈某支付保险金12万元和鉴定费1500元。某保险公司不服，提出上诉。
汕头中院审理后认为，人身意外伤害保险属于人身类定额给付型保险，区别于财产类损失填平型保险，不涉及重复赔偿。职业伤害的认定和赔付，与商业人身意外险赔付之间并不互斥，不存在前者赔付则后者责任免除之必然性，不能通过约定免除该种类商业人身意外险的赔付责任。人力资源社会保障部门制定颁发的《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》，旨在为出行、外卖、即时配送和同城货运等职业伤害风险较高的新业态就业人员提供职业伤害保障，具有社会保障的兜底性质。该办法亦鼓励平台企业购买补充商业保险，与职业伤害保障形成互补，相互衔接。故新业态相关商业保险的存在意义，是为了在上述社会保障之外为新业态就业人员提供更全面优质的权益保障，并非择一赔付或互斥的关系。案涉《众包骑手意外险保险单》约定骑手符合新职业伤害保障情形的，某保险公司不承担保险责任，属不当免除保险人责任的格式条款，依法应认定为无效。综上，汕头中院依法判决驳回上诉，维持原判。
法官说法
“新职伤”保险采用政府主导下的委托承办服务模式，是社会保险制度为适应新劳动就业形态而作出的适应性改革，是一种为化解新业态劳动者职业伤害风险而设立的法定保险制度。“新职伤”保险作为工伤保险制度的延伸，总体参照了工伤保险待遇的项目和标准，具有社会保险属性，遵循“无过错责任”和“社会共济”原则；而商业意外伤害险属于合同约定的商业保险，以“意思自治”和“对价平衡”为基础。因为新职伤保险已经覆盖了绝大多数场景下的职业伤害风险，如果商业意外伤害保险将“新职伤”保险理赔作为拒赔理由，意外伤害保险对职业伤害的补充作用则微乎其微，会导致新业态劳动者支付额外保费却难以获得实际保障，该合同的主要目的难以实现。本案中，新就业形态专属意外伤害险中的“新职伤”理赔除外条款，排除了骑手依法享有的获得职业伤害理赔的权利，同时免除了保险人在骑手意外伤害保险中最应当承担的骑手因职业伤害导致的赔偿责任。该条款因违反保险法第十九条被认定为无效条款。
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