四川
大连门诊统筹诊所，正在实行职工医保门诊APG付费。
调研了几家诊所，自实行门诊APG付费后：
50%-90%的病例都在亏损，平均下来，每月亏损约1.2万元。
门诊APG付费到底是什么？诊所怎么避免亏损？
今天一篇文章说清楚。
门诊APG：从试点到铺开，已是确定方向
2026年7月，国家医保局发布《全民医疗保障"十五五"规划》，明确提出：
"稳妥开展门诊支付方式改革试点"
大连是全国门诊APG付费的先行城市之一，从2023年试点至今，门诊APG付费已运行三年。
大连开始试行职工医保普通门诊APG付费
APG是什么？怎么结算？
定义：门诊按病例分组，点数法付费
简单说，医保不再"花多少报多少"，而是根据患者的主诊断、诊疗方式和用药情况，把每个病例分入一个支付组，每个组有一个固定的点数（支付标准）。
APG结算规则
APG结算分三种情况：
实际费用 ≤ 支付标准的0.4倍 →低倍率，按规则折点结算
实际费用在0.4倍~2倍之间 → 按支付标准固定结算
实际费用 > 2倍 →高倍率，按规则折点结算
最后省下来的钱归诊所，超出的钱诊所自己承担。
注意！上面这三种情况都可能超支：
低倍率病例，医保可能按照实际费用x50%折点结算，几乎是必超支。
实际费用在支付标准1~2倍之间，按支付标准结算也会超支。
高倍率病例，折点结算仍可能超支，除非有特例单议。
从规则上，能够确定不超支的情况：实际费用在支付标准0.4倍~1倍之间。
医保推行门诊APG付费，目的主要是控制医保基金过快支出，倒逼医疗机构主动规范诊疗行为，优先选择适宜的治疗方案。
门诊APG付费下，诊所亏损的3个原因
上面我们分析了APG付费下不超支的情况，但诊所面临的核心问题是：医生开药、开检查的时候，不知道这个患者会被分到哪个组、支付标准是多少。
就更别提还要去计算，这个病组支付标准的0.4倍~1倍到底是多少。
所以最终造成诊所亏损的3个原因：
开单盲开：不知道当前费用是否已经超过该分组的支付标准，结算后才发现超了。
低倍率陷阱：费用没达到支付标准的0.4倍，开少了也拿不到足额支付，轻症和简单用药的病例特别容易踩坑。
诊断合并导致分组错误：一次诊疗多个疾病，药品、项目、耗材关联同一个主要诊断，系统可能归到同一个病组结算，支付标准被压低。
ABC诊所管家：APG预分组、超支实时预警
ABC诊所管家针对门诊APG支付，在大连率先落地了APG相关功能。
核心亮点：医生开单的时候，系统实时计算当前病例会落入哪个APG分组、支付标准是多少、当前费用是否超支。
具体功能：
APG预分组：根据主诊断+当前开单项目，实时预估分组结果
APG支付标准：根据APG预分组，实时计算支付标准
超支风险预警：在门诊界面实时显示费用状态，超支时红色预警，医生一眼就能看到
费用预览：点击可查看每个分组的支付标准、当前费用和差额
多个诊断分开结算：同一个病例单有多个诊断的，药品项目支持关联不同诊断，按不同诊断分开结算
ABC诊所管家 APG超支红色预警
ABC诊所管家 APG预分组展示
ABC诊所管家 APG费用预览展示
举个例子：一个上呼吸道感染患者，医生开到第3种药时，系统标红提醒"APG已超支"。医生点击“费用预览”即可查看超支金额，立即评估方案调整。
一句话总结：帮助诊所从"结算后才知道亏"变成"开单实时控费"。
门诊支付方式改革已经是板上钉钉的事情，无论是门诊APG付费，还是门诊按人头付费，落到每一家诊所头上只是时间问题。
ABC诊所管家会快速响应政策，优化升级对应功能，帮助诊所快速适应新变化。
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