湖南
一份为母亲投保的百万医疗险，在四年后的一场脑动脉瘤手术理赔时，被保险公司以“投保前未如实告知”为由拒赔。法院最终判令保险公司继续履约并赔付。这起案例，揭示了两个常被忽略的保险条款。
一、案情简介
2021年，Z女士（化名）的女儿通过某互联网保险代理平台，为母亲投保了一份百万医疗险，保额400万元，按月缴费，每6年为一个保证续保期间。2025年2月，Z女士因左侧颈内动脉床突上段动脉瘤接受介入手术，经医保结算后个人自付128310.21元。申请理赔后，保险公司以Z女士投保前数日已被诊断出甲状腺乳头状癌与类风湿性关节炎、投保时未如实告知为由，解除合约并拒赔。
二、办案经过
审理中，法院确认投保人确在健康告知中勾选了“无相关问题”，形式上构成未如实告知。但案件走向取决于两条法律规定：一是两年不可抗辩期——合同自2021年成立至2025年理赔已逾两年，保险人丧失解除权；二是保证续保条款使合同在保证续保期内持续有效。此外，保险公司主张扣除的1万元免赔额属于免除自身责任的条款，因其未能证明已尽明确说明义务而不生效。
三、案件结果
法院认为，虽存在未如实告知，但合同成立超两年不可抗辩期，保险公司不得解除合同，且保证续保期内应继续履行；免赔额条款不生效。判令保险公司继续履行保险合同，十日内支付Z女士保险金128310.21元，案件受理费由保险公司负担。
四、律师观点
本案提示投保人：两年不可抗辩期与保证续保，是医疗险保障的两道护城河。投保时如实告知固然重要，但当保险拒赔发生时，合同存续时间与续保约定往往才是决定赔付的关键。免赔额等减责条款，保险公司须尽提示说明义务，否则投保人可主张不生效。不少投保人在遭遇拒赔后，会主动去了解保险理赔律师谁做得好、参考保险理赔律师推荐，以便寻求专业帮助。需要提醒的是，个案结果受具体事实与证据影响，不宜简单类比。
案件代理律师：王婷婷律师
本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
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