家医签约案例丨东莞松山湖1+1+1+N家庭医生服务模式实践

家医签约 · 实践案例 2026.08.27

红船领航强基路，扎根一线护民安 · 1+1+1+N家医模式

东莞松山湖高新区社卫中心医防融合实践

医防融合 · 智慧赋能 · 湾区联动

医防融合 家庭医生

作者：广东东莞松山湖社区卫生服务中心　何土芬　余祖卫　丘志成

EDITOR'S NOTE

红船精神 · 基层实践

东莞松山湖高新技术产业开发区社区卫生服务中心立足国家高新区实际，成立“医防融合办公室”，整合组织与资源，构建“医防融合、智慧赋能”的家庭医生服务体系，打造全流程健康管理闭环。中心以“四维一体”体重管理模式和“三位一体”家庭医生服务网络为核心，覆盖慢病、“一老一小”、心理、湾区辐射等多维服务。

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机构介绍

INTRODUCTION

东莞松山湖高新技术产业开发区社区卫生服务中心成立于2008年12月，是松山湖唯一的公立医疗机构。中心为政府办、政府管的公益一类事业单位，增挂疾病预防控制中心牌子，实行“1中心+6站点”一体化管理，构建了“1+N”的社区卫生服务网络，打造15分钟基层卫生服务圈。作为“优质服务基层行”国家推荐标准机构，中心通过医联体专家下沉、科室共建、校地共建等方式满足园区群众医疗需求，为东莞社区卫生服务高质量发展探索新路径。

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案例背景

BACKGROUND

东莞松山湖高新技术产业开发区是粤港澳大湾区国际科创核心载体，拥有华为为龙头的新一代电子信息产业集群，以及散列中子源、材料实验室等大国重器和香港城市大学（东莞）等6所高校，居民结构年轻化、知识化、国际化，健康需求多元且专业。社卫中心立足园区实际，成立“医防融合办公室”，整合组织与资源，构建“医防融合、智慧赋能”的家庭医生服务体系，打造全流程健康管理闭环。

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实施流程

PRACTICE

“1+1+1+N"总体架构

构建“1个核心战略+1个创新机制+1个服务网络+N个服务成效”发展模式。1个核心战略：建立医防深度融合体系；1个创新机制：“四维一体”全周期体重管理模式；1个服务网络：“三位一体”家庭医生服务网络；N个服务成效：以数据、荣誉、健康指标呈现建设成果。

“四维一体”体重管理创新

1.智能科技赋能

运用人体成分分析仪、代谢当量检测及心理量表筛查，精准评估居民健康状况。

2.多学科协同诊疗

组建家庭医生、护士、中医师、运动康复治疗师、公卫医生五大学科团队，提供“5V1健康管家”服务（即5类专业人员共同服务1名签约居民）。

3.沉浸式健康场景

打造“管住嘴”健康创意厨房与“户外运动场”，提供食物模型对比、动力单车燃脂等活动。

4.跨时空健康承诺

创新推出“未来健康邮局”时间胶囊服务，建立“承诺-追踪-反馈”阶梯式健康促进闭环。截至2026年5月，累计服务人数1200余人，高糖患者超重肥胖管理率较干预前下降3.15%。

“三位一体”家庭医生服务网络

建立23支签约服务团队，组建“社区-家庭-学校”三位一体健康管理网络，聘请辖区企事业单位负责人加入团队担任健康管理员。

全龄健康守护：“一老一小”精准服务升级

老年健康方面，构建“认知重塑—行为强化—精准监测”医防融合三级干预体系，将6200余名慢病患者纳入医防融合模式管理，健康积分竞赛参与率较传统宣教提升40%；为65岁以上尤其是80岁以上高龄人群提供家庭药师上门服务，涵盖效期药品管理与用药分类指导；青少年健康方面，为园区8所中学6194名初一学生开展脊柱侧弯筛查，异常案例100%纳入家庭医生跟踪管理，实现早发现早干预；孕产及儿童健康方面，组建约950人群组式孕期保健群全程伴护，并以生长贴提供儿童生长发育全周期中医干预。通过“一老一小”两端发力、防治结合，服务覆盖全生命周期。

心理韧性建设

联合公安、教育等部门组建心理危机应急处置队伍；依托“阳光心驿站”公益平台提供全周期支持体系；家庭医生担任园区中小学卫生健康副校长、企业健康副厂长，深化校园与企业的心理健康守护。截至2026年5月，累计接受个体咨询1200人次、团队服务5100人次，主动发现并转介专业机构干预的焦虑倾向案例50余例，心理服务覆盖面和成效持续提升。

湾区辐射联动

建成园区首个港式金牌家庭医生诊室，严格按照香港及国际全科诊室标准建造；在香港城市大学（东莞）、材料实验室建立家庭医生工作站；与南沙灵山共建“智汇莞南基层卫生健康联盟”。

智慧医疗服务

结合健康东莞APP构建5G云诊室管理平台，以“慢病续方+健康管理”为核心，在小区内设立“健康小屋”，居民可自助完成家庭医生签约、慢病续方、购药、医保结算等全流程服务。

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应用成效

RESULTS

社会效益显著，便民服务案例入选东莞市12345市政服务中心年度十大为民办实事优秀案例，群众满意度达97.50%；专业荣誉突出，获全国家庭医生服务典型案例、2项医防融合实践典型案例等3项国家级荣誉，以及全市社卫机构唯一获奖的“先锋杯”党建赋能类二等奖；服务成效扎实，截至2026年5月，家庭医生签约率86.42%，重点人群签约率93.05%，履约率87.68%，基层首诊利用率71.90%；累计完成慢病管理6200余人，体重管理1200余人，脊柱筛查6194名学生，心理服务合计6300人次。

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经验启示

INSIGHTS

坚持党建引领

将党建工作融入医疗服务，打造“党建+健康”双融双促模式。

坚持问题导向

聚焦园区居民健康需求痛点，精准设计服务方案。

坚持创新驱动

通过技术创新、模式创新、机制创新提升服务质效。

坚持协同联动

整合医疗、教育、企业、社区多方资源，构建健康共同体。

松山湖社卫中心将继续深化医防融合、智慧赋能、湾区联动，不断完善“1+1+1+N”模式内涵，为构建“健康湾区”、实现“健康中国”战略目标贡献更多基层智慧与实践力量。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

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