为什么说医保控费与产业创新不是对立关系？

“你觉得困难在哪里？““为什么医院开不出新药？是什么因素？”

日前，国家医保局组织“2026媒体调研行”活动，医趋势跟随相关领导走进企业一线，一场围绕创新药“最后一公里”的讨论逐渐深入。

医保部门相关负责人特别提醒，解决创新药进院问题不代表“所有创新药必须进入所有医院”。“不同医院有不同的专科能力和临床定位，我们需要做的，是将创新药配进那些有治疗能力、有真实患者需求的医院中去。”

事实上，自“零加成”之后，药品不再是医院的收益项，但储存、配送和药学服务仍然需要成本；一些医院多年不开药事会，一旦开会，面对大量积压新品种，如何选择又是一道管理难题。

那么，除了行政推动，能不能设计更有效的经济激励机制，让医院主动完成临床需求与药品供应的匹配？

讨论最后，企业方提出了一个尚待制度层面探索的设想：如果企业愿意在医保谈判价格基础上进一步让利，能否通过合规的顶层设计，将其中一部分转化为合理的药学服务补偿？企业代表算了一笔账：这部分成本有可能通过减少医院准入的人力物力覆盖掉。

半个多小时里，一个看似简单的“创新药进院难”话题，被拆解成医院经营、医保支付、药事管理、处方流转和经济激励等一连串制度问题。双方都展现了优化上市推广环节的十足诚意，也让医趋势对医保部门的思考逻辑、企业真实的政策诉求，以及两者之间寻找解法的过程，有了比阅读政策文件更直观的理解。

01、从支付者到战略购买者

如果把过去10年中国创新药的发展拆开来看，可以看到两个几乎同步发生的制度改革。

一个是发生在前端的药品审评审批改革，解决的是创新药“更快上市”的问题；另一个是发生在后端的医保改革，解决的是上市之后“如何支付”。

国家医保局2018年成立后，医保目录调整从过去数年一次转为一年一次。到今天，创新药从获批上市到纳入医保的时间，已经从过去约5年缩短至近1年。“十四五”期间，共有516种药品新增进入医保目录，其中167种为创新药，1类创新药是其中主力。

众所周知，创新药是一个研发周期可能超过10年、失败率极高、前期持续烧钱的行业。企业愿不愿意继续投入，很大程度上取决于产品上市之后能否形成相对可预期的商业回报。

所以从本质而言，医保提供的是创新成果从科学价值走向商业价值的一个重要确定性。

如果按传统理解，医保首先是一个支付者：筹钱、管钱，为参保人的合理医疗费用买单。但近年来，国家医保局显然正在越过这一狭义边界，持续放大支持创新的声量和行动。

8月4日，国家医保局局长章轲在中国党政干部论坛发表署名文章，“创新”被提及27次，做了最大篇幅的阐述；8月19日发布的《全民医疗保障"十五五"规划》解读中，“支持创新”被进一步写入未来五年制度规划之中。

今年上半年，医趋势了解到，全国多地在临床实践中发现了一个报销“bug”——PD-1药物用于维持治疗的时候，很多地方单药报销不了，患者要么自费、要么被迫中断最优方案。4月17日，医保局医药服务管理司会同多部门组织专家论证后正式发函，将条件放宽至只要符合该药品说明书表述即可报销，不再局限于医保目录中适应症的逐字表述——从发现堵点到出台更新方案，只用了不到4个月时间。

调研过程中，相关企业向医趋势证实，这些今年上半年的“销售卡点”，现在基本不存在障碍了。

创新药进院同样如此。严格来说，一家医院何时召开药事会、具体配置哪些药品，并非医保部门可以单独决定。但早在2021年，国家医保局就与国家卫健委联合要求，有用药需求的定点医疗机构及时配备国谈药，并明确不得以医保总额、医院用药目录数量和药占比等理由影响谈判药落地。2025年，医保局进一步要求完善创新药入院通道，推动医院定期召开药事会，对暂时无法纳入供应目录但临床确有需求的创新药建立绿色采购通道，同时完善"双通道"和院外保障。

这些年持续关注医保政策的从业者不难发现，官方正在身体力行“开门办医保”。从越来越高频次的企业接待日、点对点准入沟通，到公开答记者问、政策直播解读，再到一次次走进医院和企业现场调研，医保更像是一个持续贴着产业一线做动态修正的规则制定者，通过各种方式，不断拉近顶层设计、地方执行与从业者之间的鸿沟与距离。

02、八年“腾笼换鸟”，创新进入兑现期

过去八年，带量采购与医保谈判是行业演进的两条关键主线。医保局一边通过集采压缩成熟、同质化药品原有的高价空间；另一边通过医保谈判，让真正具有新增临床价值的新药越来越快进入全国支付市场。

2025年1月，国家医保局披露，自2018年以来，国家组织药品集采累计节省医保基金约4400亿元，其中用于谈判药使用超过3600亿元，超过8成；医保目录中，2017-2025年谈判药从36种增至472种，增长超12倍；而中药饮片892这个数字，2019到2025整整7年纹丝未动

大量的中国药企，正是在这个过程中，尝试把资源从仿制转向创新，成为今天全球瞩目的研发力量。

虽然不能说医保凭一己之力“托举”出了中国创新药，但所有这些变化发生在同一时期，也很难简单认为，两者之间毫无关系。

八年之后，这种变化对于产业结构的催化开始越来越明显地体现在企业财报里。

过去十年，中国创新药行业最典型的商业模式是：持续研发、持续亏损、持续融资；而最近两年，一批头部企业的创新药资产正在同时跨过、或者逼近一个盈利的节点。

以恒瑞医药为例，今年上半年其创新药销售收入达到88.09亿元，占药品销售收入比重首次突破六成；再看信达生物，上半年产品收入超过82亿元，同比增长56.7%。公司明确提到，5款新进入医保目录的TKI产品市场渗透率提升、收入加速放量。

行业里曾流行一句悲观论调：进医保是死、不进也是死。但数据并不支持：诺西那生从近70万元一针谈判后将至3.3万元，次年销售额反涨数倍；伏美替尼进医保后销售额从不到3亿做到2025年的51亿元。

降价是真的，放量也是真的。确有品种在进医保后“走弱”，但更多是同靶点内卷，而非以价换量本身。

如果把时间拨回2018年，中国药企第一次面对“4+7”时，行业最强烈的情绪是焦虑。八年之后，同一批头部药企面对的问题已经是：立项产品能不能成为First-in-Class？是把海外权益License-out，还是自己推进全球开发？

8年时间，恍如隔世。

03、支持创新与基金可持续，并不是二选一

回看医保自身处境，一直存在一个难解的悖论：一边是有限的基金；另一边是没有上限的医疗创新。理论上，医保无法、也不能透支任何一端。支持创新早已不只是一项任务，而是可持续发展不得不走的一步棋。

事实上，过去8年来，医保局本质上是通过建立一套筛选机制，尝试解决这个终极挑战。

通过集采、价格治理和基金监管，把成熟品种中的价格水分以及低效率、虚假支出挤出去；

通过医保谈判，把有限的新增资源配置给真正具有临床价值的药品；

通过商业保险和多层次支付，把临床价值高、但明显超出基本医保承受能力的高值创新分流到第二支付池；

通过真实世界评价，在产品上市之后继续观察疗效、安全性、经济性和真实患者获益；

再通过动态价格和支付机制，让价格和支付标准随着证据持续调整......

过去，支持创新与基金可持续经常被理解为一组零和关系：药品支出多花一块钱，医保基金就少一块钱。但如果中国希望拥有一个长期可持续的医疗保障体系，就不能只考虑今天如何少花钱，还必须考虑明天从哪里获得更好的药、更有效率的治疗和更高质量的医疗供给。

这也是医保政策为什么越来越多地延伸到自身边界之外、支持产业创新的根本原因。

回到开篇那场座谈会。企业希望创新药“应配尽配”，医保部门没有简单回答“进”或者“不进”，而是一连串反问：哪些医院真正需要？怎样判断临床需求？医院为什么没有动力？能不能通过经济杠杆，而不是继续增加行政命令，让供给与需求更准确地匹配？

这些看似难以回答却逼近本质的问题，或许恰恰就是中国医保未来五年真实而又复杂的命题。