全网首发！丨复旦中山医院钱菊英、黄嘉解读：2026 ESC 心肌梗死通用定义更新要点

北京时间2026年8月28日，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）在欧洲心脏病学年会期间联合发布了第五版心肌梗死通用定义（以下简称“第五版定义”）。这是继2018年第四版定义发布八年后的又一次重大更新。第五版定义的核心目标是简化分类、反映病理生理机制、提供客观诊断标准，便于新定义在临床实践和科学研究中的应用和统一。

一

核心变革：从数字分型到临床分型

第五版定义最重要的修订体现在心肌梗死的分型上，不同于传统5型的数字分型，新定义提出基于病理生理机制和临床情景的临床分型，包括：原发性心肌梗死、继发性心肌梗死和操作相关性心肌梗死。新分型旨在解决传统数字分型存在内涵交叉，临床指导意义不足，科学研究引起诊断争议等现实问题。

1、原发性心肌梗死：较“1型心肌梗死”显著扩容

原发性心肌梗死由冠状动脉自发病理因素导致，其病因不仅包含动脉粥样硬化血栓形成引起的“1型心肌梗死”，还包含冠脉自发性夹层、冠脉栓塞、血管痉挛等原发冠脉病因，以及血运重建30天以后发生的再狭窄、支架内血栓和桥血管衰败。新定义突出了影像学证据在心肌梗死诊断中的重要地位，影像学检查明确冠状动脉自发病理因素，或发现符合缺血分布特点的新发节段性室壁运动异常、心肌失活成为确诊的必要条件。

2、继发性心肌梗死：较“2型心肌梗死”显著提高特异性

继发性心肌梗死由非冠脉急性疾病引起心肌氧供-需失衡（如心动过速、严重高血压、低血压、缺氧、贫血等）导致。与传统“2型心肌梗死”相比，新定义将非动脉粥样硬化性冠脉疾病（如冠脉自发性夹层、冠脉栓塞、血管痉挛等）重新归入原发性心肌梗死范畴。同时，继发性心肌梗死诊断需要建立在影像学证据基础上，有助于将败血症、肾功能不全或危重症中的非缺血性心肌损伤排除在外。

3、操作相关心肌梗死：较“4/5型心肌梗死”全面升级

操作相关性心肌梗死涵盖所有心脏操作30天内因冠脉并发症导致的心肌损伤。新定义不仅包括既往“4型”和“5型”心肌梗死的范畴，还囊括了结构性心脏介入治疗、导管消融，以及任何开放或微创心脏外科手术相关心肌梗死，补齐了传统数字分型中的缺项。其时间跨度限定在术后30天内，虽属人为界定的时限，但该设定与既往多数心脏术后并发症研究的标准保持一致。最值得注意的是，在第五版定义中，操作相关性心肌梗死的诊断，不再依赖肌钙蛋白的倍数阈值，而是采用更客观的影像学诊断标准：冠状动脉并发症的血管造影证据，和/或心脏影像学显示新发室壁运动异常或存活心肌丢失。

传统“3型心肌梗死”分类被第五版定义移除。对于心源性猝死后疑似心肌梗死的情况，应根据临床表现或尸检结果，归入原发性、继发性或操作相关性心肌梗死。

表1. 第四版与第五版心肌梗死通用定义对比

二

心肌标志物的进展：精确与快速的极致追求

在突出高敏肌钙蛋白诊断价值的基础上，第五版定义首次明确建议使用性别特异性第99百分位上限值作为急性和慢性心肌损伤诊断阈值，以避免系统性偏倚和女性患者心肌损伤的漏诊。急性损伤要求肌钙蛋白出现升高和/或下降，且至少一次超过阈值；稳定状态下至少两次超过阈值，则需考虑慢性损伤。新定义强调相邻检测变化小于20%只能提示稳定，不能作为适用于所有检测方法的绝对界线。同时，第五版定义正式纳入高敏肌钙蛋白的加速诊断路径（0/1小时或0/2小时方案）用于风险分流，以提高急诊评估的安全性和效率，但其阈值仍不能替代最终诊断标准。

三

亮点变化：MINOCA从“梗死”到“损伤”

第五版定义将“MINOCA”中的“Infarction”更新为“Injury”，并强调“MINOCA”仅作为“暂时性”的工作诊断，需要进一步检查以确定潜在病因和最终诊断。对于确诊心肌梗死的“MINOCA”，最终诊断应根据检查结果和临床情况归入原发性、继发性或操作相关性心肌梗死。这一更新的目的，是为了解决大量非冠脉心脏病因（如心肌炎、Takotsubo综合征、心肌病）、非心脏病因（如肺栓塞）被错误纳入“MINOCA”的问题。同时，如果将“MINOCA”作为最终诊断，其涵盖范围（如冠脉自发性夹层、冠脉栓塞、血管痉挛等）显然与心肌梗死分类存在重合，容易在临床实践和科学研究中引起争议。

四

其他更新

1、对接ICD编码

第五版定义首次与国际疾病分类第11版（ICD-11）编码系统对接。新定义不仅将STEMI（BA41.0）与NSTEMI（BA41.1）分别编码，原发性心梗还可进一步细分为：动脉粥样硬化血栓形成、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞、冠状动脉血管痉挛等，继发性心梗和操作相关性心梗也均有独立编码。将心肌梗死通用定义分型及其对应的ICD-11编码整合至疾病登记系统与电子健康档案中，不仅助于临床试验实施，也有利于卫生系统规划和国际间比较。

2、医疗资源匮乏情况下的适应性调整

第五版定义专门增加了在医疗资源匮乏情况下诊断心肌梗死的指导原则。新定义不仅建议在资源受限地区，需要根据症状、连续心电图、能够获得的生物标志物以及基本影像检查进行合理适配，还明确提出了包括在无法进行肌钙蛋白检测或心脏影像学检查时的替代诊断标准。

3、增加心脏肿瘤学章节

随着免疫检查点抑制剂、靶向药物及其他肿瘤治疗广泛应用，肿瘤患者心脏并发症风险上升，合并肌钙蛋白升高越来越常见。肿瘤治疗相关心肌炎、心功能不全的临床表现可酷似心肌梗死，需要进一步鉴别，该更新体现了当前临床的实际需求。

第五版定义在坚持“持续缺血导致心肌细胞死亡”这一病理本质的基础上，对临床分类和证据链进行了系统重构，强调影像学证据和指导治疗策略，进而以更加客观、统一的诊断标准规范临床实践和科学研究。

参考文献：

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019;40(3):237-269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462.

[2] Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). European Heart Journal. 2026;00:1-48. doi:10.1093/eurheartj/ehag101.

钱菊英教授

复旦大学附属中山医院

• 二级教授，主任医师，博士生导师

• 复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任

• 国家放射与治疗临床医学研究中心执行主任

• 上海心血管病临床医学中心副主任

• 中华医学会心血管病学分会常委

• 上海医学会心血管病分会名誉主任委员

• 上海医师协会心血管内科医师分会会长

• 欧洲心脏病学会Fellow（FESC）

• 美国心脏病学院Fellow（FACC）

• 亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC)

• 上海市科委优秀学术带头人，上海市医学领军人才，上海市卫健委优秀学科带头人

黄嘉医生

复旦大学附属中山医院

• 医学博士，复旦大学附属中山医院，主治医师，主攻冠心病介入方向

• 作为项目负责人先后主持“国家自然科学基金（青年、面上）”等省部级以上科研项目5项

• 作为第一作者或通讯作者在“European heart journal、Hypertension、Clinical Science、JMCC”等期刊发表SCI论文10余篇

• 授权发明专利2项，实用新型专利3项

• 入选“上海市青年科技杨帆人才计划”

• 获得2024年江苏省科技进步二等奖