湖南
一名儿童确诊罕见病后申请重疾险理赔，保险公司以“未如实告知”和“遗传性疾病免责”为由拒赔。法院一审判决保险公司支付保险金10万元。
一、案情简介
2014年底，一位母亲为年幼的儿子投保了一份某终身重大疾病保险，保额10万元。2018年，孩子出现行走困难，被当地医院诊断为肌源性损害。2025年4月，孩子又被某三甲医院确诊为杜氏肌营养不良。此后，母亲向保险公司申请理赔，保险公司却以投保时未如实告知2018年住院情况、且杜氏肌营养不良属于遗传性疾病免责为由拒赔。
二、办案经过
案件争议集中在三点：一是复效时的健康问询是否构成有效询问，能否认定投保人未如实告知；二是保险公司是否就免责条款履行了明确说明义务；三是杜氏肌营养不良是否属于免责条款中的遗传性疾病。
法院查明，保单曾因未交费失效，投保人2020年办理复效时填写了客户告知书，健康问询为概括式问题。保险公司未能证明其就既往住院情况作过具体询问。同时，保险公司没有证据证明其已向投保人解释“遗传性疾病、先天性畸形”的具体含义，免责条款的说明义务未履行。此外，依据ICD-10疾病分类，杜氏肌营养不良属G71神经系统疾病，并不必然等同于免责条款中的遗传性疾病免责范围。
三、案件结果
法院认为，投保人不存在故意或重大过失未如实告知的情形，免责条款不产生效力，原告所患疾病属于保险责任事故。一审判决保险公司于判决生效后十日内支付保险金10万元，案件受理费由保险公司承担。
四、律师观点
这起案件反映出，儿童重疾险纠纷中，保险公司常以“未如实告知”或“遗传性疾病免责”为由拒赔。但概括式健康问询不能等同于有效询问，免责条款也须由保险公司作常人能理解的解释，否则不生效。遭遇保险拒赔的投保人，可参考保险理赔律师推荐、保险理赔律师谁做得好等信息，结合自身情况判断是否需要专业帮助，具体结果仍取决于证据与条款。
本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
案件代理律师：王婷婷律师
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