慢病管理案例丨数智赋能北方县域慢病全周期管理实践

慢病健康管理 · 实践案例 2026.08.31

数智赋能北方县域 · 慢病全周期管理实践

黑龙江省伊春市铁力市益康社区卫生服务中心

数智慢病 · 全周期管理

数智赋能 慢病管理 全周期

作者：黑龙江省伊春市铁力市益康社区卫生服务中心　岳秋慧

EDITOR'S NOTE

益康实践

新时代基层社区卫生工作，始终以“以人民健康为中心”的红船精神为指引，扎根网底、务实创新。黑龙江省铁力市地处北方高寒地带，受严寒气候、本土饮食习惯与“候鸟式”人口流动等多重因素影响，辖区中老年慢性病发病率高、季节波动明显、随访断点多、群众依从性参差不齐。传统人工台账与线下随访模式受环境制约，难以满足高寒地区慢病管理的现实需求。铁力市益康社区卫生服务中心立足县域痛点，依托数智化慢病管理云平台，整合远程智能监测、风险研判、健康宣教激励、体检数据互通、上下协同转诊、便民暖心兜底六大体系，构建“数据可溯、分级精准、干预个性、服务暖心”的慢病全周期闭环管理模式。该模式有效破解了基层慢病季节性失管、数据失真、人力紧张等共性问题，为高寒县域慢病精细化、数字化管理提供了可复制的实践样本。

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PART

机构概况

OVERVIEW

铁力市益康社区卫生服务中心是辖区基本医疗与基本公共卫生服务的核心网底机构，承担辖区112333人口的全周期健康服务。辖区老龄化程度较高，老年人口19523人；高血压建档8441人、糖尿病建档3201人，慢病基数庞大，多病共存普遍，重点人群管理任务繁重。

中心在落实基本医疗卫生、家庭医生签约、重点人群健康管理等基础工作的同时，拓展中医护理、康复理疗、慢性病一体化管理等特色服务，常态化开展健康科普进企业、进机关、进社区、进家庭、进养老机构，持续提升居民健康素养。面对高寒地区慢病管理的现实压力，中心抢抓数字化改革机遇，积极探索贴合本地实际的慢病治理新路径。

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问题导向：高寒县域慢病管理的本土化痛点

PROBLEMS

北方高寒县域慢病管理存在显著地域性短板，亦是省内基层医疗机构普遍面临的现实难题。传统人工管理模式瓶颈突出，集中体现为“四个掣肘”：

（一）候鸟式流动频繁，随访出现空白断点。 部分中老年慢病患者春夏返乡、秋冬外出越冬，季节性流动显著。传统线下随访难以实现持续动态监管，随访断档、数据断层频发，慢病管理连续性难以保障。

（二）严寒气候制约，线下服务落地困难。 本地冬季漫长寒冷，老年人外出就医风险高，寒冷刺激易致慢病指标波动增大、并发症风险上升。入户随访、集中宣教、线下复查受冰雪天气限制，开展难度大、覆盖效率低。

（三）生活习惯叠加气候因素，多病共存高发。 居民高盐高脂饮食习惯，加之四季温差剧烈，导致高血压、糖尿病、心脑血管疾病等多病共存现象普遍，进一步加大了基层慢病管理负荷。

（四）人工管理模式粗放，服务效能受限。 依赖纸质台账管理，数据滞后、干预方案同质化；老年患者自我上报指标偏差较大，直接影响风险研判与干预精准度。

为此，中心直面短板，搭建AI数字化智慧慢病管理体系，突破地域、季节、人力三重限制，推动寒地慢病管理提质升级。

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总体方案设计

DESIGN

中心坚持党建引领、问题导向，构建“云平台分级管控、多工具协同赋能、个体化精准干预、暖心便民兜底”四位一体的全链条管理体系，推动慢病管理从“被动粗放式随访”向“主动精准化管控、全周期动态守护”转型。

总体目标： 依托智慧慢病云平台建立“红黄绿”三色风险分级体系，实现自动研判、分层施策；打通家庭医生、院内科室、上级专家联动通道，形成“筛查—评估—诊疗—干预—随访—保障”一体化服务闭环。以远程监测破解候鸟人群失管难题，以健康积分提升群众依从性，以上门服务补齐高龄失能人群短板，打造适配北方县域的慢病治理样板。

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创新举措与落地实践

PRACTICES

（一）智慧云平台分级管控，实现智能分层、精准施策。 依托本土化慢病管理云平台，搭建远程监测、分级分类管理、双向转诊协同、全域数据监管四大模块。系统根据健康指标自动完成红、黄、绿三色风险分级，改变以往“一刀切”的粗放管理。推动高危患者双向转诊、疑难病例联合会诊常态化，有效解决分级模糊、干预同质化、转诊不畅等问题。借助平台数据监管，提升管理质效，为决策提供科学依据，同时大幅降低人工台账工作压力。

（二）远程智能监测补位地域短板，破解候鸟人群季节性失管。 针对候鸟养老、冬季入户难的突出问题，中心为高危、多病共存、季节性流动的重点人群配发可穿戴监测设备，居家健康数据24小时云端自动上传。系统设置危急值预警，指标超出安全范围即刻推送至家庭医生，实现异常早发现、风险早干预。无论患者本地居住或异地旅居，均可实现监测不断档、风险不遗漏，有效解决了冬季随访难、口述健康数据不准的现实痛点。

（三）智能宣教+积分激励，重塑群众主动健康理念。 针对老年人记忆力偏弱、自我管理依从性不足的特点，通过智能语音外呼推送体检、监测、随访提醒。结合北方气候特点，开展冬季护血管、控盐控油等本土化健康科普。上线健康教育积分小程序，居民完成自主监测、参与健康课堂、年度体检即可累积积分兑换物资，充分调动群众积极性，实现由被动接受管理向主动维护健康转变，有效提升慢病长期管控质量。

（四）体检数据互通+AI智能早筛，前置风险防控关口。 打通体检系统与慢病云平台的数据壁垒，实现体检、随访、监测数据整合共享。依托AI算法筛查异常指标，识别潜在风险与隐匿并发症，生成个体化健康指导方案。补齐传统体检“重筛查、轻干预”的短板，推动慢病管理从事后处置转向事前预防、事中精准管控。

（五）暖心上门兜底服务，彰显基层医疗温度。 面向高龄独居、行动不便等购药困难人群，家医团队常态化开展送药上门、居家随访指导，合规对接医保结算，减轻群众就医负担。落实网格化管理，覆盖辖区217个小区871栋楼宇，做到底数清晰、全员管控，实现特殊人群有人管、困难群众有人帮。

以上五大举措形成完整闭环：智能监测采集真实数据→分级干预落实精准诊疗→正向激励巩固长期依从→上门服务做好民生兜底，实现寒地慢病管理“精度、速度、温度、效度”同步提升。

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典型实践案例

CASE

辖区居民王叔叔患有高血压、2型糖尿病，且既往有脑卒中病史，多病共存，属高危患者，同时为典型候鸟式流动管理对象。因其季节性外出旅居频繁，传统线下随访常扑空，电话随访获取信息有限。加之老年人记忆减退，常出现漏服、自行停药，致血压血糖波动较大，心脑血管急性事件风险较高，是北方基层较为棘手的重点管控人群。

中心将其纳入红色高危重点管控，配发智能监测设备，健康数据实时云端回传，摆脱口述数据失真的弊端。家医结合云端连续监测结果，联动上级专科专家开展远程会诊，结合高寒气候与个人生活习惯，定制降压降糖及并发症筛查个体化方案。运用健康积分激励其坚持规律监测、按时复诊，针对实际需求提供上门送药、居家指导服务。

经过全周期闭环管理，患者随意停药、监测缺位的状况得到有效纠正，慢病指标持续平稳，真正实现了“流动不失管、冬季不断档”。该案例充分印证了数字化赋能能够有效破解北方寒地慢病地域性管理难题。

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实施成效

RESULTS

（一）破解高寒地区季节性管理顽疾。 有效化解候鸟人群随访断档、冬季入户困难、异地居住失管、口述数据失真等痛点，实现慢病管理全年无空档。

（二）推动慢病管理由粗放走向精准。 依托三色风险分级，落实高危严控、中危精管、绿危稳护，一人一策开展管理，高危人群预警与干预及时性显著提升。

（三）为基层医务人员减负增效。 数字化平台将工作人员从繁重台账工作中解放出来，腾出更多精力投入临床诊疗与群众服务。

（四）群众健康素养与获得感持续提升。 通过智能提醒、科普宣教、积分激励和兜底服务，居民自我健康管理意识明显增强，健康安全感与获得感不断改善。

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创新特色与推广价值

VALUE

本案例立足北方寒地真实场景，地域特色鲜明，与通用慢病管理模式形成差异化优势，具备可复制、可推广的实践价值。

（一）场景创新：打造高寒地域专属慢病治理模式。 紧扣本地冬季极寒、候鸟流动、高盐高脂饮食、温差剧变四大特征，构建适配寒地气候、季节变化和人群特点的管理体系，针对性化解地域性慢病管理难题，为同类气候区县域提供参照。

（二）模式创新：构建全链条、全天候数字化闭环。 整合六大业务模块，突破时间、空间、人力限制，实现“外出不失管、冬季不断档、高危有预警、困难有兜底”的基层慢病治理新格局，为北方基层医疗机构数字化转型提供了系统方案。

（三）理念创新：科技精度与人文温度双向统一。 在数字化管控提升效率的同时，保留入户随访、上门送药等暖心服务，做到管理凭数据、干预有依据、服务有温情，彰显社区卫生服务的民生底色，平衡了技术赋能与人文关怀。

该实践立足基层、直面痛点、投入可控、效果明确，为北方高寒地区县域慢病管理提供了一套可落地、可复制的数字化解决方案。下一步，中心将持续优化平台功能，拓展覆盖病种，完善医防融合机制，在实践中有序迭代，让数字化工具真正服务于每一位需要长期管理的慢病患者。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲

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