当循证医学遇见CHIVA

一种治疗是否有效，不能只凭医生的个人经验，而应通过临床研究比较疗效、复发率和并发症。
除此以外，功能的保留和恢复也被视为重要的评价指标。

但CHIVA提出了一个更深的问题：一项治疗在一群患者中平均有效，是否意味着它适合其中的每一位患者？

同样的反流，可能不是同一种病。传统静脉超声经常把患者概括为“大隐静脉反流”，随后根据反流时间和静脉直径决定是否消融。但从CHIVA的角度看，同样的大隐静脉反流，背后的血流动力学可能完全不同。
有的反流由股隐静脉交界进入大隐静脉，再经大隐静脉穿通支返回深静脉；有的大隐静脉本身没有再进入点，血液必须经过曲张属支才能回到深静脉；还有一些反向血流并非持续制造静脉高压的病理性Reflux，而是承担引流功能的Deflux。
即使超声图像相似、血流方向相同，不同患者的EP、流经路径和RP仍可能不同，治疗策略也就不能完全相同。
因此，CHIVA治疗的不是一条“出现反流的静脉”，而是造成疾病的血流动力学关系。

循证医学提供平均答案

可以回答：

• CHIVA与剥脱、射频或激光相比，整体疗效如何；

• 哪种治疗复发率更低；

• 哪种治疗的血栓、神经损伤和疼痛更少；

• 哪种治疗后的生活质量更好。

但是，群体研究很难直接回答：

• 这个患者真正的EP在哪里；

• 哪条静脉必须处理，哪条必须保留；

• RP能否承担术后的引流；

• 应当一期完成，还是分期处理；

• 离断以后，N2会恢复顺向流，还是成为低流速盲腔。

这些问题必须通过患者本人的动态血流动力学双工超声来回答。

CHIVA不是一种固定术式

很多人把CHIVA理解为某一种结扎方法，或者简单地理解为“保留大隐静脉”。实际上，CHIVA首先是一套诊断和决策体系。
医生需要在治疗前回答和SHUNT类型有关的三个问题：1、压力从哪里进入？2、血液经过哪些静脉？3、最终从哪里回到深静脉？
因此，同样诊断为“大隐静脉反流”的患者，可能接受不同的手术设计。这不是缺乏规范，而是患者的血流动力学结构本来就不同。
个体化不是循证医学的对立面

循证医学从来不等于让所有患者接受同一种治疗。它要求医生把最佳研究证据、专业判断和患者的具体情况结合起来。

CHIVA把“患者的具体情况”进一步推进到血流动力学层面：

• 循证医学确定原则与安全边界；

• 规范化超声识别血流动力学结构；

• 医生依据结构设计干预；

• 术后超声验证血流是否按照预期重建。

因此，CHIVA不是反对循证医学，而是在补充传统研究容易忽略的个体差异。

过去常问：大隐静脉反流采用哪一种破坏术式最好？消融？激光？还是硬化剂？

而CHIVA关注的是：哪一种血流动力学结构，在什么条件下，适合哪一种治疗策略？

这可能是循证医学需要继续发展的方向：从比较混合人群中的平均疗效，走向基于异常分流通路（SHUNT）分型的精准决策。

个体化也可能成为风险

CHIVA的优势是个体化，风险同样来自个体化。如果没有统一的检查方法、术语和决策逻辑，“个体化”很容易退化为无法验证的个人经验。
近年，越来越多机构宣称开展“CHIVA”。而令人担忧的是，张强医生集团旗下各城市CHIVA中心修复过不少所谓“CHIVA术后”的静脉曲张病例。
这些患者虽然接受了局部结扎，甚至保留了部分大隐静脉，但复查发现：

• 术前没有完成血流动力学制图；

• 没有明确N1—N4、EP和RP；

• 没有区分Reflux与Deflux；

• 处理点与病理分流并不对应；

• 正常的穿静脉（RP）被切断；

• 真正的压力来源仍然存在；

• 术后没有进行血流动力学验证。

有些手术只是传统疗法套上CHIVA的名称；有些只是保留了一段大隐静脉，却没有为它保留有效引流；还有些机械套用某一种SHUNT图形，没有理解患者真实的静脉网络。

保留大隐静脉，不等于完成了CHIVA；做了几个局部结扎，也不等于理解了血流动力学。

真正的CHIVA医生必须对血流动力学保持敬畏。每处理一个点，都应当知道为什么处理；每保留一条静脉，都应当知道血液从哪里进入、向哪里流动，最终从哪个RP返回深静脉。

CHIVA越个体化，越需要规范化学习

规范化并不意味着给所有患者实施相同手术，而是要求医生使用相同的语言、检查方法和推理规则。

真正的CHIVA学习，不能只观看几台手术、记住几个结扎位置。

亚洲静脉学院的责任

亚洲静脉学院的责任，不只是推广一种静脉保留技术，而是推动建立一套共同的血流动力学语言和质量体系。

我们需要做的，是把少数专家头脑中的经验，逐步转化为：可以教授的知识；可以执行的检查流程；可以讨论的病例；可以考核的能力；可以验证的结果；可以持续更新的标准。

这包括推动CHIVA中文术语规范化，建立动态超声检查与记录标准，完善手术决策路径，开展真实病例讨论，并建立术后血流动力学复查和长期随访体系。

从平均疗效走向具体患者

医学真正的进步，不是让所有患者接受完全相同的治疗，也不是允许医生以“个体化”为名随意处理。而是让可靠的证据经过规范诊断和血流动力学判断，最终准确地抵达每一位患者。

这既是CHIVA对循证医学的重要补充，也是亚洲静脉学院需要承担的责任。

作者声明：
本文仅代表个人观点，不能替代专业医生的诊断与治疗建议。
静脉曲张的评估与处理需结合个体情况，由具备相关资质的医生进行判断。