刘亮教授：肺癌慢病化管理时代，基层医生如何当好“守门人”？

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ALK阳性晚期肺癌生存期突破七年，慢病化管理趋势向基层延伸，县域医院正成为患者长期随访的关键节点。

随着第三代间变性淋巴瘤激酶（ALK）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）洛拉替尼进入临床，ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的生存期获得了显著延长，稳步迈向“十年生存”的新阶段[1]。然而，生存期的突破也带来了新的管理挑战，如何将长期管理的重心平稳下移至基层，让患者在“家门口”获得规范化、连续性的照护，已成为当下亟需破解的命题。四川省眉山市仁寿县人民医院肿瘤二科刘亮教授结合多年一线实践，分享了他在县域环境中承接长期生存患者的真实经验与深刻思考——既有挑战，也有突破，更有对基层能力建设的迫切期待。

生存期突破七年，基层承接能力面临新考验

2025年《中国ALK阳性肺癌患者生存现状调研报告》显示，超过70%的患者初诊和长期随访仍高度集中于大型综合医院[2]。刘亮教授坦言，结合他所在县级医院的临床观察，该趋势尤为明显，超过七成的ALK阳性患者会选择离开县域，前往更高级别的医院进行诊疗和随访。

刘教授剖析造成该现象的成因，可以归结为三方面：其一，能力短板。ALK靶向药物虽为口服制剂，理论上适于基层管理，但许多基层医生对这类药物的作用机制、不良反应谱及长期用药调整策略掌握不足。2025年发布的《洛拉替尼基层医院患者健康管理专家共识》已明确指出，基层在不良反应监测和个体化剂量调整方面经验较为匮乏，人员培训、设备配置与药品供应较难达到指南要求[3]。其二，转诊与随访机制不够完善。患者从上级医院回到县域后，往往缺乏明确的承接科室和标准化管理路径——呼吸科、肿瘤科或其他科室之间职责不够清晰，上下级医院之间的联动网络亦不够顺畅。其三，认知观念有待更新。不少患者乃至少数基层医务工作者仍抱有“肺癌即绝症”的认知，对“带癌长存”的慢病管理模式缺乏深度理解和接受度。上述因素交织叠加，使得大量患者长期集中在三甲医院复诊，既加剧了上级医疗资源的紧张，也增加了患者的就医成本和非医疗负担。

从“治病”到“管人”，基层医生要做“慢病化管理”的守门人

当患者能够活过7年甚至更久，临床工作的重心也要随之变化，从单一的“用药决策”延伸至全周期的“疾病管理”。县域医生作为肿瘤长期管理的重要一环，角色面临重塑，不仅要关注肿瘤缩小的短期疗效，更需综合考量长期生活质量、不良反应耐受度、心理状态、经济负担及社会功能回归等多重维度，真正成为肿瘤“慢病化管理的守门人”。

角色转变之外，配套制度的支撑同样不可或缺。长期随访需投入大量时间与精力，而现行绩效考核和医保支付体系对慢病管理服务的补偿机制仍在持续完善之中，有效的制度激励有待进一步健全。相信随着信息化建设的不断推进与标准化操作流程的逐步落地，基层医院对长期用药患者的精细化管理能力将得到进一步完善与提升。

从循证到沟通，“好药先用”理念如何落地基层

一线治疗策略直接关乎局部晚期或转移性经验证方法确认的ALK阳性NSCLC全程管理的质量。即便一线直接选用三代ALK-TKI 洛拉替尼单药方案展现出了疗效优势[4]，不少患者与家属仍持有“好药留到后线使用”的固有观念。但需要重视的是，约40%的患者在接受二代ALK-TKI一线治疗后，因疾病快速进展而错失后续靶向治疗机会[5]，提示如果将“好药”留作后线，相当比例的患者可能丧失用药时机，难以从中获益。基于CROWN研究5年数据构建的生存模型预测，一线接受洛拉替尼治疗的患者，其中位PFS预估可达8.5年乃至突破10年[1]。该远期模型推演结果，为“好药先用”的治疗理念提供参考。在颅内控制方面，中位随访83个月时，洛拉替尼中位至颅内进展时间仍未达到，颅内进展风险降低94%，且30个月后未再观察到新发颅内进展[4]。当前国内外指南一致推荐洛拉替尼为一线首选方案[5,6]。

循证数据的说服力，最终需通过有效的医患沟通转化为临床决策。刘教授特别指出，在患者及家属的沟通中，可将肿瘤比作“凶猛的敌人”，强调“首战”的重要性，在肿瘤负荷小、患者体能状态佳的时间窗口给予强效治疗，最大程度地控制病灶、延长高质量生存期。与此同时，可向患者说明，随着医保政策的覆盖，二代与三代TKI的患者自付费用已基本持平，部分情况下洛拉替尼甚至低于二代药物，经济负担已不构成治疗选择的主要障碍。

从普遍瓶颈到率先突破，基层用药可及性如何拓展

刘亮教授结合一线实践经验指出，尽管政策层面持续推进肿瘤慢病管理下沉，但县域医院在药品可及性和长期管理能力上仍存在显著落差。普遍存在的三大障碍：其一，药品处方权限受限——洛拉替尼属于门诊慢特病（门特）药品，需具备相应认定资质的医疗机构开具处方和医保备案[8,9]，多数县级医院尚无此类权限，也缺乏双通道药房支持；其二，检查设备与技术水平参差不齐，长期随访所需的增强CT、磁共振、骨扫描等定期影像学评估在部分基层单位难以规范开展；其三，基层医生对长期用药不良反应的识别与分级处理经验不足，容易因管理不当导致治疗中断。

值得关注的是，刘亮教授所在医院已率先取得突破。该院已获得医保门特药品认定及处方权限，ALK阳性患者可在当地开具洛拉替尼并直接报销，同时可提供定期影像学复查（包括增强CT、增强核磁共振）及不良反应系统监测。设备及政策的完善为规范随访提供了硬件基础，但要实现真正的精细化管理，还需依赖临床医生个体化应用能力。刘亮教授积累了针对不良反应的个体化调整经验：例如，对于洛拉替尼治疗期间发生头痛、头晕等神经系统不良反应的患者，可参考说明书进行剂量调整，首次减量可降至每日一次75 mg（标准剂量为每日一次100 mg），如果不良反应持续，可二次减量至每日一次50 mg[10]，待患者耐受后，再酌情恢复至标准剂量，既保障疗效，又有效规避严重不良反应。此外，刘亮教授主张将情绪管理与认知功能评估纳入常规随访，其关注点已从单纯延长生存时间延伸至全面提升患者生活质量，力求实现“活得更长、活得更好”的慢病管理目标。仁寿县人民医院的探索经验表明，政策与硬件是基层慢病管理的必要条件，而基层医生个体化应用能力的持续培育，同样是推动管理质量提升的重要一环。

因此，为促成肿瘤慢病管理体系向全域县域医疗机构下沉落地，构建可复刻、可输出的成熟运行范式，仍需医保、卫健、医院及药企多方协同，在资质赋权、设备配置、人员培训和信息网络建设等多个维度持续发力，让更多ALK阳性患者在家门口即可享受到规范、持续、有温度的长期照护。

从病房回归生活，两个病例的慢病化管理实践

临床实践中，洛拉替尼的疗效不仅体现为数据上的PFS延长，更深刻改变着个体的生活轨迹。

一位因头晕就诊的公交司机，确诊为ALK阳性晚期NSCLC，已伴有脑转移及神经系统症状。患者对一线使用洛拉替尼存在顾虑，担心神经系统不良反应影响工作能力，一度倾向于先行放疗。经详细解释洛拉替尼的高血脑屏障穿透活性[11]及同类型病例的真实治疗经历后，患者最终接受治疗。服药两周后，神经系统症状消失，肿瘤及颅内病灶均显著缩小。在长期随访过程中，患者定期返院进行评估与监测，无严重不良反应发生。患者半年后虽未再从事驾驶工作，但已回归正常工作和生活，最终未接受放疗，将局部治疗保留至后线，为生存时间的最大化预留了更多机会空间。该病例充分体现了县域医院在长期随访管理方面的实践能力。

另一例为50余岁女性患者，确诊为ALK阳性肺腺癌，伴胸膜转移及大量胸腔积液。该患者为家庭唯一劳动力，丈夫因慢性病工作能力受限，两名子女尚在求学，经济条件极为拮据，初诊时因自付费用较高一度拒绝治疗。医院协助其办理低保后，月均药费降至一千余元，患者开始接受洛拉替尼一线治疗。经4至5个周期治疗，胸水消退，肿瘤显著缩小，体力恢复，无严重不良反应发生，正常工作至今已逾三年。所在工厂为其捐款并调整岗位，两名子女学业未受影响。这一案例表明，优选靶向治疗与政策保障、社会帮扶形成合力，不仅改变了患者的疾病轨迹，更维系了整个家庭的完整。

上述病例虽仅为个别现象，尚不足以得出普遍性结论，但其展现的多维度协同管理路径，为县域ALK阳性肺癌慢病化管理提供了初步的现实参考。

期待三大关键提升，打通慢病化管理“最后一公里”

立足当下，面向未来，刘亮教授提出，要实现ALK阳性肺癌慢病化管理的真正落地，县域医疗体系有待在三个层面取得实质性突破。

第一，药品可及性的全面覆盖。应通过政策授权和培训认证，使更多县级医院获得门特药品开具和医保结算资质，确保患者在县域内即可获得持续用药保障[12]，避免因频繁往返大城市而中断治疗。

第二，服务能力的系统提升。需建立针对基层医生的靶向药物规范化培训体系，涵盖疗效评估、不良反应分级处理、心理支持及随访管理等内容，并依托医联体或专科联盟实施定点帮扶[13,14]，使基层医生“会管、能管、管好”不同类型的肺癌患者。

第三，上下联动机制的常态化。构建覆盖县—乡—村的信息化慢病管理网络，实现患者诊疗信息共享、复查提醒自动推送、转诊绿色通道顺畅衔接[14,15]。让患者明确知道“去哪个医院、找哪位医生、做什么检查”，让医生端实时掌握患者状态，使长期管理从“人找信息”转变为“信息找人”。这一体系不仅是医疗服务的延伸，更是肿瘤慢病化能否在基层扎根的制度根基。

结语

ALK阳性肺癌逐渐演变为一种可控的慢性疾病。在药物不断迭代、生存数据持续刷新的当下，基层医疗体系的承接能力成为“实现高质量长生存”的重要一环。县域医院既面临能力、机制和认知的多重挑战，也具备政策与实践中涌现的突破样本。期待更多基层支持政策的落地：加快赋权，打通药品可及性的“最后一公里”；强化培训，筑牢基层医生的能力底座；织密网络，让上下联动的慢病管理体系更加顺畅运转，让每一例ALK阳性患者在家门口享受到同质化的长期管理，真正将“慢病化”从理念转化为每一位患者的现实获益。

专家简介

刘亮 教授
仁寿县人民医院 眉山市第二人民医院

• 肿瘤二科·血液内科主任 副主任医师

• 四川省预防医学会胸部肿瘤多学科分会常委

• 四川省生物信息学会基层肿瘤分会常委

• 成都市抗癌协会县域专委会副主任委员

• 四川省医学传播会县域肿瘤防治专委会常委

• 四川省肿瘤学会肺癌专委会委员

• 四川省医学传播会肿瘤营养与免疫专委会委员

• 四川省医学科技创新研究会肺癌临床研究专委会委员

• 四川省医学传播会肿瘤康复与心理专委会委

• 四川省预防医学会肿瘤治疗不良反应防治专委会

• 四川省医师协会缓和医疗专委会委员

• 四川省医学科技创新研究会肿瘤免疫治疗专委会委员

• 成都市抗癌协会头颈肿瘤MDT专委会委员

• 成都市抗癌协会肺癌治疗一体化专委会委员

• 眉山市医学会肿瘤重症专委会常委

• 眉山市介入专委会委员

参考文献：

[1] Williams T, Le H, Doan J, et al. MSR60 Modeling Challenges for Cancer Drugs with Unprecedented Outcomes: Lorlatinib in the First Line Setting of ALK+ aNSCLS As a Case Study. Value in Health, 27S449.

[2] 2025中国ALK阳性NSCLC晚期患者诊疗与生存现状调研报告[R/OL]. Available at: https://www.isun.org.cn/uploadfile/2025/1222/20251222015211737.pdf. Accessed on 2026 Jul 20.

[3] 北京肿瘤防治研究会. 洛拉替尼基层医院患者健康管理专家共识（2025版）[J].中华肿瘤杂志,2025,47(06)：443-455.

[4] Mok T S K, Solomom B J, Felip E, et al. Lorlatinib vs crizotinib as first-line treatment for advanced ALK+ non-small cell lung cancer:7-year update from the phase 3 CROWN study[C]//2026 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting Abstract Book. Chicago: ASCO,2026: Abstract 8502.

[5] Bauman JR, Liu G, Preeshagul I, et al. Real-world treatment sequencing and effectiveness of second- and third-generation ALK tyrosine kinase inhibitors for ALK-positive advanced non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer. 2024 Sep:195:107919. doi: 10.1016/j.lungcan.2024.107919.

[6] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 6.2026 [EB/OL]. Available at： https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Accessed on 2026 Jul 28.

[7] 中国临床肿瘤学会（CSCO）. 非小细胞肺癌诊疗指南2026[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2026.

[8] 国家医疗保障局. 如何更好提升门诊慢特病患者用药保障？[EB/OL]. Available at: https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/3/11/art_14_15937.html. Accessed on 2026 Aug 25.

[9] 河南省医疗保障局. 关于动态调整我省门诊特定药品及"双通道"管理药品的通知（豫医保办〔2023〕18号）[EB/OL]. Available at: https://ylbz.henan.gov.cn/2024/01-05/2879938.html. Accessed on 2026 Aug 25.

[10] 国家药品监督管理局药品审评中心. Lorlatinib片说明书 [EB/OL]. Available at: https://www.cde.org.cn/main/xxgk/postmarketpage?acceptidCODE=e87e0d474c3299108f56ff0a30e0e677. Accessed on 2026 Aug 14.

[11] Sun S, Pithavala YK, Martini J, et al. Evaluation of Lorlatinib Cerebrospinal Fluid Concentrations in Relation to Target Concentrations for Anaplastic Lymphoma Kinase [J]. J Clin Pharmacol. 2022 Sep;62(9):1170-1176.

[12] 国家卫生健康委, 工业和信息化部, 国家医保局, 等. 关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见（国卫药政发〔2024〕38号）[EB/OL]. Available at: https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202411/content_6988935.htm. Accessed on 2026 Aug 26.

[13] 国家卫生健康委员会. 关于政协第十四届全国委员会第二次会议第02402号（医疗卫生类172号）提案答复的函[EB/OL]. Available at: https://www.nhc.gov.cn/wjw/tia/202409/625982cc374b48e7b681c91537905bdb.shtml. Accessed on 2026 Aug 25.

[14] 国家卫生健康委，中央编办，国家发展改革委，等. 关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见[EB/OL]. Available at: https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202312/content_6923447.htm. Accessed on 2026 Aug 25.

[15] 国家卫生健康委，国家中医药局，国家疾控局. 关于印发“十四五”全民健康信息化规划的通知（国卫规划发〔2022〕30号）[EB/OL]. Available at: https://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/c100133/202211/fae867435fea479c828cb50047526a69.shtml. Accessed on 2026 Aug 25.

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