慢阻肺不只是"喘"：坚持肺康复，肺功能和生活质量都能变好

新闻频道 记者:董硕 报道
来源：中国网

一、重新认识慢阻肺：它不只是“喘不上气”

1．什么是慢阻肺？——被堵塞的“呼吸通道”

慢阻肺是具有持续性气流受限的一种常见的慢性呼吸系统疾病。如果我们把人的肺部比作复杂的管道，那么慢阻肺就相当于“道路”不通畅，呼吸困难。慢阻肺不是一种单独的疾病，而是一组疾病，主要由慢性支气管炎及肺气肿组成，大多数病人两种情况都有。慢性支气管炎指气道内壁长期出现炎症反应，腺体肥大，分泌过多粘液致管壁增厚、管腔变窄、痰液阻塞；肺气肿是指肺泡壁（气球）的广泛而持久性破坏，相邻的小肺泡互相融合形成较大而没有弹性的肺气囊，大大降低氧与二氧化碳交换的有效表面积，肺失去弹性回缩力，在呼气时，破裂的肺泡壁不能起到撑开的作用，引起细支气管塌陷，同时由于气道痉挛及炎症水肿造成气体滞留于肺内无法排除，呼气流速逐渐下降，造成慢性气流受限。患者最核心的病理感受是“呼气困难”——如同一个吹不瘪的旧气球，空气滞留肺内，迫使呼吸做功大幅增加。

2．别再说“老慢支”不是病：慢阻肺的真实面目

人们常说的老慢支，在老百姓眼里，就是年龄大了的小毛病，咳两下，吐点痰，不叫病，这是非常错误的认识，耽误了很多人的治疗机会。慢阻肺是个很可怕的疾病，是沉默的杀手，它具有很强的伪装性。它初期的症状是非常隐蔽的，仅仅是早上起来咳嗽一下，咳一点白痰或者走路稍微多一点就喘得厉害。很容易被认为是“老了”，或是“抽烟的正常反应”。但其病理生理改变却在不可逆地进行着：慢性炎症引起气道结构重塑，纤毛运动受损，浓稠痰液无法咳出；肺泡弹性不断丧失，气体限闭不断加重。随着时间的推移，在60多岁以后，即便安静休息也会出现严重的呼吸困难，连穿衣洗浴都困难重重。慢阻肺是全世界第4大死因，并导致超过350万人的死亡。此外，慢阻肺经常出现病情突然加重（AECOPD），可能需要住院治疗甚至是致命性的急重症型呼吸衰竭。更遗憾的是，因肺功能检查普及不足，大量患者被漏诊，错失早期干预良机。

3．不只是肺的问题：慢阻肺的全身性“连锁反应”

慢阻肺虽然是在肺中发病的一种疾病，但是它的影响不仅仅只停留在气道和肺泡，而是一场牵动全身的“多米诺骨牌”，而造成这系列“灾难”的源头就是慢性持续的气流阻塞导致的长时间缺氧：低氧血症可引起骨髓代偿性过度生成红细胞而导致继发性红细胞增多症；另一方面，缺氧致肺血管收缩、压升高，形成肺动脉高压，继而发生右心衰（肺心病），出现下肢浮肿等心功能失代偿症状；而且慢阻肺的全身炎性反应还影响到心血管与骨系统，加速肌肉蛋白分解，造成呼吸肌以及骨骼肌萎缩、体质量减轻显著、营养不良。诱发严重的心律失常、心绞痛以及骨质疏松症；另外无形中给心理造成的伤害更大：由于气短不敢过多活动、参加社会事务少而感到寂寞、焦虑、悲观，甚至有罪恶感。

二、肺康复：被忽视的慢阻肺治疗“核心武器”

1．肺康复≠简单的锻炼：一个被严重低估的治疗手段

很多慢阻肺病人认为肺康复就是“散散步、练练呼吸”，这是对肺康复作用的片面认识。事实上，肺康复不是随意进行体育活动，而是指根据对患者病情的全面评估制定的个体化的包括运动训练、呼吸肌训练、气道廓清、健康教育、心理支持以及营养等方面的综合干预性治疗措施。药物是慢阻肺治疗的重要手段之一，就像“救火队员”，起到控制炎症的作用；肺康复则像“重建房屋”，恢复身体机能，这并不是任何一种药物所能达到的效果。许多患者按时服药但感觉体力下降明显，其实是因为进入了一个“呼吸困难→不敢运动→肢体消瘦→轻微活动就更加呼吸困难”的死循环里了。肺康复就是通过一系列有计划、科学合理的锻炼方法，因此，直接打破此环路不仅可以提高骨骼肌的力量及耐力水平，而且可以使吸入药物具有更好的作用通道，增加药物的有效性。

2．肺康复的核心“三驾马车”：运动、教育、行为改变

肺康复之所以能取得如此好的效果，主要得益于它的“三驾马车”。第一是运动训练，这是肺康复的基础。运动不是一项孤立的内容，是以有氧运动为主（步行、慢跑、骑车）加上抗阻力量训练（弹力带、哑铃），特别注重下肢肌肉的力量锻炼，最新的指南已将之作为慢阻肺肺康复的强制性内容。辅助以呼吸肌功能锻炼（缩唇呼气、腹式呼吸及仪器），从而有效改善通气效率及排痰；第二为健康宣教，其为患者坚持进行康复的保障。宣教的内容包括疾病的知晓、吸入器的使用、急性发作期的认知以及处理等，从而可以明显减少就诊的频率。第三为行为的改变，主要纠正患者的不良习惯和应对机制，主要包括戒烟、合理营养、能量守恒以及认知行为治疗等手段，它们是相互促进不可或缺的三个方面；运动能改善机体功能，教育可以提升患者的认知水平，而行为改良则能够达到事半功倍的效果，从而使患者的精神面貌得到进一步改善。

3．打破误区：肺康复不是重症患者的“最后选择”

临床上常有一种误区，认为肺康复是病情极重、无药可救时的“最后选择”，这大错特错。事实上，只要存在活动后气短、体力下降或反复急性加重，各期慢阻肺患者均能从肺康复中获益。稳定期是肺康复的黄金窗口，此时病情平稳，正是强身健体、预防复发的最佳时机。即使是轻度患者，早期康复也能减少气短、增加运动能力。更为重要的是AECOPD患者在入院后24～48小时就可开展早期康复治疗，在气道廓清及轻度运动下，可防止严重患者ICU获得性虚弱、肌萎缩的发生，尽早促进其功能恢复，减少住院日数，避免日后再次入院。待危重、长时间卧床后再进行，肌肉多已严重废用性萎缩，难以恢复。

三、坚持肺康复，身体会发生哪些好变化

1．肺功能与呼吸：减少气喘发作，让每一次呼吸更顺畅

坚持肺康复，首先从呼吸开始变化。慢阻肺患者因气道狭窄、肺泡弹性降低，“吸进去的气吐不出来”，造成残气潴留、气喘频频。肺康复的关键—缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼可以帮助患者建立良好的呼吸方式：缩唇呼吸可以延缓呼气过程通过小气道正压，避免气道提前塌陷，减少肺内残气；腹式呼吸则动员膈肌下沉，增大潮气量，呼吸从“浅快”变为“深慢”，极大地降低了呼吸耗能。研究发现，坚持8周以上呼吸训练后，第1秒用力呼气容积（FEV₁）下降速度减慢了12％～15％，呼吸困难评分降低2～3分。基于指南制定的系统性肺康复还可进一步提高FEV₁和最大通气量等指标；除机械通气改善外，集束式肺康复还降低了血液C反应蛋白、白细胞介素－6等炎性因子的表达，在源头缓解了气道炎症，减慢了肺功能下降的速度。更关键的是，规范肺康复能大幅减少急性加重次数——每年可减少约1．2次，抗生素使用率下降近三成。

2．运动能力：走得更远、爬楼不喘，重获行动自由

二是还患者以“走路、爬楼、做家务”的自由。慢阻肺病人怕动会气喘，于是就长时间坐着不动，结果腿部肌肉越来越瘦弱，心肺功能进一步降低，“越不动越喘，越喘越不动”。肺康复开展有针对性的有氧运动（快走、固定踏车）和抗阻训练（坐位抬腿、弹力带），逐步突破这个死循环。一项Meta分析共纳入了20个随机对照研究，发现接受肺康复训练后患者6分钟步行距离可以提高约31．74m，相当于可以多走近半个足球场的距离而不需要停下来休息。对于下肢的高强度功率踏车运动，在进行8周、每周2天、每天40分钟规律性训练后，患者的心脏及肌体的协调能力大大提高，6min步行距离平均增加了45m，峰值摄氧量以及无氧阈也有明显的提升。训练初期，患者可以采用“运动3～5分钟、休息1～2分钟”的间歇模式，从每天5分钟开始，逐步延长至20～40分钟，每周坚持3～5次。很多患者惊喜地发现，原来爬两层楼就喘得不行，经过康复后可以轻松爬上三四层；原来只能在小区门口走走，现在能去公园散步半小时以上。

3．生活质量：睡得香、心情好，回归正常社交与生活

肺康复不仅仅是对肺功能数值上的提升，更多的是心理上以及社会关系方面的重塑。慢阻肺病人因气短往往伴有焦虑、抑郁或者自闭的情况出现，在所有慢阻肺病人中大约有30％的人出现了不同程度的心理问题。肺康复本身就包含了心理咨询、健康宣教、营养指导等多个方面，经过肺康复治疗及相互间的激励和陪伴，患者逐步摒弃了“恐动”，即“恐惧呼吸”。当患者的活动量逐渐增加后，晚上睡觉不会为憋气而突然惊醒，白天也显得更有活力，并且可以睡得更好；最重要的是，他们开始有意愿去见朋友，比如一起去公园走路，或者到亲戚家做客，或者去外地旅游等，而不是因为担心呼吸困难而拒绝外出。此外，肺康复也教给病人如何自我观察病情变化、合理使用药物、早期发现急性发作征象，避免入院治疗，减轻经济负担。而当一个病人从“疾病照料对象”的角色转变成“自身健康的主人翁”，这种生活中的自主性将会极大地带来满足感。

四、肺康复的具体“功课”，可以这样做

1．呼吸训练：缩唇呼吸与腹式呼吸，从“学会喘气”开始

很多慢阻肺患者以为自己“喘不上气”，是因为肺活量不足，于是拼命大口呼吸，反而会越吸越憋。其实很多时候是“呼气”的时候出了问题——因为气管变窄了、肺泡没弹性了，所以呼不出去的气体堵住了通道，新鲜的空气自然就进不去啦！正确掌握呼吸方式，是进行肺康复的第一步。最简单的呼吸技巧就是缩唇呼吸：鼻子慢慢吸气（默念1、2），随后把嘴唇收缩成吹口哨或吹蜡烛的样子，通过这个狭窄的小缝隙缓慢地呼出气息（默念1、2、3、4），保持呼气的时间是吸气的两至三倍。这样做能在气道内形成一股正压，像一只手撑开了快要塌陷的小气道，让残留在肺泡里的二氧化碳气体顺利排出。腹式呼吸则旨在激活被“冷落”的膈肌：平躺或坐直，一手放腹部，用鼻吸气时感觉腹部像气球一样鼓起，胸部尽量不动；缩唇呼气时腹部自然内收，用手轻轻按压辅助膈肌回升。每日练习3到4次，每次5到10分钟，可以从静态开始，熟练后逐步融入走路、爬楼梯等日常活动中。

2．运动训练：下肢锻炼是核心，走路、骑车、踏车都可以

不少慢阻肺患者因为“一动就喘”而选择长期静坐，结果肌肉萎缩、心肺功能进一步下降，陷入“越不动越喘、越喘越不动”的恶性循环。打破这个循环，离不开科学的运动训练。在所有训练中，下肢锻炼是核心——因为大腿和臀部的大肌群运动能最有效地提升心肺耐力、增强心脏泵血能力。推荐从最安全、最易坚持的步行开始：起初每次走5到10分钟，每天分3到4次完成，以“步行时能和别人正常交谈但无法唱歌”的强度为宜，随着耐力提升逐渐延长到每次20至30分钟。如果天气不好或体力有限，骑固定自行车或使用下肢踏车机也是极好的选择，可以坐在家里平稳地完成锻炼。除了有氧运动，还可以加入简单的力量训练，比如坐姿抬腿、扶椅下蹲、坐站练习等，能增强腿部肌肉力量，让走路、爬楼更有劲儿。

3．排痰技巧：有效清除气道分泌物，呼吸道更通畅

慢阻肺患者常常有痰液黏稠、咳不出来的困扰。痰液堆在气道里，不仅会加重喘息，还是细菌滋生的温床，容易诱发急性加重或肺部感染。想要气道清爽，就要学会“有效咳嗽”。正确做法是：坐直身体，身体稍向前倾，先用缩唇呼吸做几次深慢呼吸，然后深吸一口气，屏住呼吸2到3秒，接着收缩腹肌，用力短促地咳出两三声，让气流把深部的痰液带到喉部咳出。注意避免连续无效地干咳，否则既消耗体力又容易刺激气道痉挛。对于痰液位置较深、咳痰无力的情况，可以尝试体位引流：俯卧在床上，上半身探出床边使身体与床面呈45度角（头低脚高位），利用重力让肺下叶的痰液流向大气道，同时请家人手掌呈杯状轻轻拍打背部，由下往上、由外向内有节奏地叩击，能帮助痰液松动。体位引流最好安排在饭前或饭后1至2小时进行，以免引起呕吐。每次拍背5到10分钟，结束后配合缩唇呼吸和有效咳嗽，将痰液排出。如果您觉得操作不便，也可以借助简单的吹气球练习，在反复吹气过程中既能锻炼呼气肌，又有助于气道震荡排痰。坚持每天清理气道，您会感觉呼吸阻力减轻、胸中清爽，急性发作的次数也会明显减少。

（吴郊锋、杭州市康复医院（杭州市特殊康复中心））