圆心惠保“支付枢纽”：让创新药保险从目录走向赔付

2025年12月，首版商业健康保险创新药品目录在广州发布，19款临床价值突出、暂未进入基本医保的创新药入选，2026年1月1日起实施。

政策随后一路提速。

2026年4月，国办印发健全药品价格形成机制的意见。5月31日，医保与商保“双目录”调整方案发布，首次打通商保目录向医保目录的申报通道，创新药多了一条"商保探路、医保接力"的阶梯。

这样的态势固然是令人欣喜的。但不得不看到的是，创新药的渗透速度，似乎并没有如大家所期待那样，水到渠成。

看几个数字。

截至2026年1月20日，商保目录药品配备机构仅223家，三级医院覆盖率只有12.3%。

2024年全国惠民保参保约1.5亿人，保费约160亿元。而在创新药的整体支付结构中，基本医保约占44%，个人现金约占49%，商业健康险仅约7.7%。

显然，用药端还有诸多的痛点。

近日，“2026商保目录实践首年与药险融合新生态交流会”在哈尔滨举行。会上，圆心惠保CTO兰洁据此痛点，提出构建一个链接保险公司、医院、药品的“支付枢纽”，即，把保单规则、医生处方、药房供药、费用结算和理赔审核连在一起，让各方按照同一套逻辑完成各自的工作。

或许这对于当前商保目录的推行，是颇具参考意义的。

1 一款创新药进了商保目录：还将面临三大挑战

2025年12月发布的首版商保创新药目录，定位在基本医保“保基本”之外，为高值创新药另开一条商保通道，让两份目录错位互补、梯次衔接。

2026年的调整方案又往前一步：

纳入2025年商保目录的药品可以反向申报基本医保，先由商保兜底用药，再争取医保接续，医保与商保一站式结算也在多地试点。

对一款暂未进医保的创新药而言，这等于多了一段缓冲坡。但实际上，这一商保目录，更像是一个推荐单，并不具备强制性。

行业数据显示，169款基础版惠民保中，仅16款覆盖了目录药品，个别地区甚至出现高值特药因赔付超支被次年移出目录的情形。

医院端同样谨慎，商保目录药虽有不计自费率、不纳入集采替代监测等“三除外”松绑，但在绩效考核与成本管控之下，进程依然较为缓慢。

事实上，其中的卡点，可能比想象中更多一些。

有行业数据显示，部分已进入数十个惠民保项目的CAR-T产品，目录覆盖与患者最终获得赔付之间仍存在显著断点——产品进了目录，不等于患者拿到了赔款。

从参保门槛、适应症与医院范围、处方流程、垫资压力到持续用药管理，一款创新药到患者手里，要连过五道关。

黑龙江省医保研究会会长刘丽萍在会上指出，目录落地首年已初步形成“制度成型、落地实施、初见成效”的良好态势，但从目录到患者实际获益，产业链各环节的衔接与协同仍需深化。

圆心惠保CTO兰洁在会上表示，创新药保险不能等产品上线之后再去摸索履约路径——产品责任和持续支付机制，必须从一开始就同步设计。

事实上，这些卡点背后，折射出是三重现实挑战。

第一重是期限上的错位。

惠民保这类普惠产品多是一年期、到期重新核定的短期险，肿瘤、罕见病用药却常常以年计，甚至以终身计，短期险解决“这一年的费用”，长期用药需要“持续多年的保障”。

第二重是支付上的落差。

纵然条款上有着较高的报销比例，但在实际中，面对创新药普遍较高的价格，患者若缺乏垫付服务，或许难以在用药时及时获得保障。

第三重是协同上的断层。

从参保、处方到取药、赔付，一笔特药要经过保司、医院、药房、药企，再到再保险公司，各方规则各异、数据不通，缺一个把约定从头执行到底的环节。

兰洁在会上表示，解决这三个问题的关键，是对三个关系的重新定义：

目录不是支付结果，进入目录只是获得候选资格，患者能不能持续用药，还需要产品责任和履约体系；

创新支付不是多一个付款方，它真正要做的是支付时间、疗效责任和风险管理的重新设计；

支付平台也不是完成一个保险赔案，而是要把医疗、药品、保险产品、支付和数据连接起来，把多方诉求变成可执行的长期经营策略。

2 如何破解这一难题？支付枢纽可能是一个方向

三重现实挑战之下，创新药保险真正要解决的，是如何把高度不确定的用药风险转化为可测算、可管理的保险责任。

对于保险公司来说，关键在于积累充分的数据、建立准确的精算模型，从而为产品留出合理的盈利空间。

圆心惠保打造的“支付枢纽”，底层依托自研“惠智大模型”——该模型已获得国家发明专利并通过算法备案——通过技术赋能，将整个支付环节转化为标准化、可量化的流程，使各环节的作用更加具体、清晰，为保险公司完善精算模型提供样本数据支持。

在接入保险产品时，系统先将保险条款转化为可识别、可执行的规则，使保险产品进入自动化运行流程。患者提交申请后，系统调用相应规则，核验参保资格、处方信息和药品责任。

这背后的处理效率，远超传统人工逐单核对的方式——过去需要几个工作日甚至更长时间的理赔初审，现在可以压缩到小时级完成。

另一方面，在保险公司确认责任后，医院处方、药房供药以及后续直付、清分和对账等信息，都会关联到同一笔申请单。若是合作涉及药企的保密价格，相关信息则只在约定范围内流转。

如此以来，既实现必要的信息共享，又守住敏感信息的边界，这正是信息脱敏、协同联动的关键。

更进一步，在整个过程中，每一步使用了什么规则、对应哪张处方、由哪家药房供药、最终支付了多少，也都可以在系统中追溯。系统还会按照产品汇总申请人数、治疗周期、用药费用和实际赔付情况，并与原有定价假设进行比较。

此外，通过AI的技术赋能，未来还可以辅助识别费用变化、进行人群分层测算并触发预算预警。

如是，这样一个“支付枢纽”便能将患者、医院、保险公司、药企和药房，使处方、供药、结算与赔付链接起来，让就医、用药和保障不再彼此割裂。

再要看到的是，保险公司获得用药全过程的真实数据，据此复盘产品整体表现，优化精算模型，精准调整产品设计的具体环节。

这正是推动创新药保险模型加快成熟，打通从“目录”到“赔付”的关键。

3 降低保障的组织成本是商业健康险发展的关键

在我国多层次医疗保障体系中，基本医保解决普遍性、基础性问题，商业健康险则承接更多的个性化需求。

我国人口基数庞大，一个看似小众的个性化需求，背后也有着数量可观的患者。

需求客观存在，但要真正形成一门可持续的业务，还需要聚合风险、积累足够样本，建立风险池，并以合理的风险模型支持业务长期平稳运行。

问题在于，一直以来相关信息散落在各个环节。医院、药企、保险公司、药房和患者之间，缺少一个能够充分沟通、有效对接需求的平台。

对于任何一个主体而言，单独完成这件事，都意味着高昂的投入成本。

保险公司需要知道可能有多少人用药、治疗持续多久、费用如何变化。药企需要判断如何定价、怎样分担费用；药房需要安排备药和交付。患者则希望在符合保险责任时，及时拿到药品和赔款。

任何一方都很难打通整条链路。显然，商业健康险的发展，如今比以往更需要一个平台来聚合多方需求。

圆心科技成立于2015年，连续多年入选全球独角兽企业名单，用近十年时间跑通“院内诊断—院外用药—保险支付”的全场景服务链路。圆心惠保作为集团旗下保险服务品牌，其背后连接的，不仅有保险科技能力，还有圆心科技长期建设的医生、医院、药房及药品服务网络。

截至2025年末，圆心科技拥有201家院边药房，其中183家位于医院一公里范围内；已与537家医院合作，包括超过220家三甲医院；保险服务则已覆盖230家保险公司、10家再保险公司，并协助普惠型商业健康保险在180多个城市落地；同年集团营收突破百亿，年服务超百万新特药患者，积累了大量用药数据及保险用户画像。

“双目录”体现了国家对商业健康险的期待，但从进入目录到完成实际赔付，仍有着“最后一公里”。

面对这样一项需要多方统筹、协同推进的工作，科技应当发挥连接更快、协同更高效的作用。

而互联互通，正是科技所长。对于一家保险科技公司而言，这也是其价值所在。