2026年国家医保目录谈判收官：“三除外”落地，医保商保双轨并行，双目录如何重构创新药支付逻辑

本报（chinatimes.net.cn）记者郭怡琳 于娜 北京报道

9月9日正午，北京西黄城根北街2号全国人大会议中心。最后一家参与商保创新药目录价格协商的企业代表走出大门，历时五天的2026年国家医保目录现场谈判竞价与商保创新药目录价格协商正式收官。新版国家基本医保药品目录与商保创新药目录预计今年11月公布，2027年1月1日起统一执行。

五天时间里，124个目录外药品先后完成基本医保谈判竞价，12个创新药冲击商保创新药目录价格协商。《华夏时报》记者了解到，此次医保谈判是预申报机制首次落地，双目录衔接通道首次打通，甚至谈判节奏较往年提前一个半月。这些变化的合力，将中国创新药支付体系从“单轨制”推向“双轨并行”的新格局。

对此，和君咨询医药医疗事业部分析师史天一接受记者采访时分析，企业参与国谈的策略，升级为探索医保与商保多层次支付路径的双轨布局。而中国创新药支付体系进入“双轨并行”时代，意味着用药决策权回归医生，商保创新药目录为商业健康险市场提供了“明确、权威的创新药给付依据”。

“价格协商”背后的支付逻辑重构

据国家医保局数据，商保创新药目录呈现鲜明的“高值创新”特征。2026年目录调整共收到基本医保目录申报信息800份，涉及药品通用名664个，601个通过形式审查，通过率91%；商保创新药目录收到申报材料62份，58个通过形式审查。58个品种中，罕见病、肿瘤、神经系统疾病用药合计占比约七成。

企业阵容涵盖本土创新药新星与头部企业，百利天恒、科济药业、百济神州、三生国健、智翔金泰等均有申报。恒润达生的雷尼基奥仑赛注射液、精准生物的普基奥仑赛注射液两款CAR-T新药首次尝试“闯关”，科济药业子公司恺兴生命携全球首个实体瘤CAR-T舒瑞基奥仑赛注射液参与协商，远大医药携核药钇［90Y］微球入场，上海信念医药携波哌达可基注射液冲刺商保目录。

而值得注意的是，在今年的官方文件中，基本医保目录走的是“谈判竞价”，商保创新药目录走的是“价格协商”。两套动词并列出现在同一份文件里，对应的却是两种截然不同的支付约束。

基本医保的谈判竞价，背后是超过13亿参保人共同支撑的医保基金。2026年1至5月，全国基本医保参保人数达13.19亿人，基金收入1.61万亿元，支出1.21万亿元。基金每一分钱支出都需在“保基本”框架内精打细算。国家医保局在解读中重申，将医保基金和参保群众承受能力作为基本医保目录调整的基础。

商保创新药目录服务的支付方则是商业健康保险。价格协商参与者包括商保专家和医保部门代表，与药企进行的是“协商”而非“谈判”。这一机制更具市场化特征不同保险公司可根据自身产品设计和风险承受能力，与药企达成差异化折扣协议。

对此，‌国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，“我们鼓励一些高价值创新药在上市初期就申报商保创新药目录，为后续申请进入医保目录预留空间”。这一表态指向双目录之间的制度定位：基本医保“保基本”，商保目录“促创新”，两者形成差异化互补。

数据显示，2025年首版商保创新药目录纳入19种药品，涵盖5款CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病治疗药品及阿尔茨海默病治疗药品等。截至今年3月底，19种药品全国参保人员用药人次3012人次，药品费用6597.02万元，次均费用21902.44元。截至4月底，除和黄医药的达唯珂因故调出外，其余18个药品已在全国1440家定点医药机构实现配备。

双轨并行目录衔接开始兑现

2026年调整方案实现了两项关键突破。其一，首次将“纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品”新增为基本医保目录的申报条件。这意味着，已在商保目录内的药品申报基本医保时不再受“5年内上市新药”门槛限制。其二，允许已在商保创新药目录内的药品因新增适应症进行申报。

这两条规则的调整在实操层面迅速产生效应。共计7款商保成熟创新药依托新增的目录外申报条件成功通过基本医保目录初审，跻身国谈谈判序列。合源生物纳基奥仑赛注射液、药明巨诺瑞基奥仑赛注射液等品种，正是通过衔接通道从首版商保创新药目录进一步冲击基本医保。

“相当于以商保先来作为一个跳板。”一位参与今年商保目录协商的企业人士表示，先进入商保目录在入院和支付方面获得支持政策，未来再次申报基本医保时不再受上市时间等条件限制，对于部分高值创新药而言，这已成为一种可行的阶段性策略。

与此同时，商保创新药目录在支付端已开始向地方惠民保等产品渗透。截至目前，商保目录已在上海、山东、深圳、广州等地惠民保产品中落地，169款基础版传统惠民保产品中已有16款实现目录内药品覆盖。以百济神州泽尼达妥单抗为例，该药品纳入商保创新药目录后已在22款惠民保项目中获得覆盖，符合条件患者可通过“惠民保”获得相当比例的费用报销。从“目录”到“保单”再到“处方”的闭环正在逐步成形。

“三除外”制度落地

事实上，创新药“进得了目录、进不了医院”曾是困扰行业多年的痼疾。一款创新药即便纳入医保目录，在医院端仍面临自费率考核、集采可替代品种监测、按病种付费标准等多重控费约束。

针对这一痛点，商保创新药目录配套“三除外”支持政策：不计入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。从制度层面解除医院处方高值创新药的控费顾虑。多家参与协商的企业负责人表示，主要看中商保目录的“三除外”等支持政策。

但“三除外”从制度设计走向全面落地，仍有待细则完善。据悉，截至今年1月，全国至少28个省份明确商保创新药目录内药品配备工作原则上参照医保谈判药品执行，但针对绝大多数商保创新药和更多医保统筹地区，住院使用仍面临与其他高倍率病例争夺特例单议名额的不确定性。此外，商保创新药门诊用药激励仍处政策空白。

一位不愿具名的企业人士指出，高值创新药的使用会拉高临床科室次均费用，可能影响公立医院绩效考核。这意味着“三除外”在执行层面仍需配套措施支撑，才能真正打通从制度到临床的“最后一公里”。

从“灵魂砍价”的单一叙事到“价值分层”的多维框架，中国创新药支付体系正在经历一次静水深流的制度转型。自国家医保局成立以来，已连续第九年开展目录调整工作，累计调入949种新药，医保基金为协议期内谈判药品支出超过4600亿元，拉动销售超过6000亿元。2025年目录调整新增114种药品，其中一类创新药达50种，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高。

国家医保局副局长李滔在国新办发布会上表示，“十五五”期间将推动更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童、老人等重点领域的创新药纳入报销范围，并优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围但创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付。

责任编辑：姜雨晴 主编：陈岩鹏